HRVATSKA AGENCIJA ZA MALO GOSPODARSTVO

Zagreb, Prilaz Gjure Deželića 7

Obrazac - PMPI/10.

ZAHTJEV ZA UKLJUČIVANJE U PROJEKT

„PODUZETNIŠTVO MLADIH, POČETNIKA I OSOBA S INVALIDITETOM“
ZA 2010. GODINU

I. OPĆI PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA

Naziv gospodarskog
1.
subjekta
Oblik registracije
2. (d.o.o., d.d., zadruga, 3. Godina osnivanja
obrt)
Matični broj gospodarskog
4.
subjekta
OIB gospodarskog
5. subjekta
Ime i prezime vlasnika / Spol vlasnika
6. osnivača 7. Muški Ženski
(zaokružiti)
Kategorija prema vlasniku a) mladi b) početnik
8. c) osoba s invaliditetom
/ osnivaču (zaokružiti) (do 30 godina) (do 3 godine poslovanja)

9. Dob vlasnika / osnivača a) 20-30 b) 31-40 c) 41-50 d) 51 i više

Stručna sprema vlasnika /
10. osnivača a) NSS b) SSS c) VŠS d) VSS e) MR i više

Posjedovanje stručnog
11.
certifikata (naziv)

Županija

Općina / Grad

Naselje
Sjedište gospodarskog
12.
subjekta
Ulica i kućni broj

Poštanski broj Poštanski ured

Djelatnost prema NKD

13.
2007 (naziv djelatnosti)

14. Telefon

15. Telefax

16. e-mail

Poslovna banka (glavnog

17.
žiro računa)
Glavni žiro račun
18.
gospodarskog subjekta -
Ukupan broj
19.
zaposlenih/od toga žena

20. Izvoznik a) da b) ne

1
II. NAMJENA I IZNOS TRAŽENIH SREDSTAVA IZNOS
nabava opreme, alata, inventara i zaštitnih sredstava (ne uključuje potrošni
kn
materijal, trgovačku robu i vozila)
pokretanje poslovanja, tj. izrada poslovnog plana, konzultantske usluge te
kn
poduzetnička izobrazba (osim troškova studija)
troškove osnivanja odnosno pokriće dijela troškova registracije (ne
kn
uključuje osnivački kapital)

UKUPNO kn

III. DOKUMENTACIJA KOJA SE PRILAŽE UZ ZAHTJEV – KONTROLNA LISTA (zaokružiti priloženo)

1. izjava o korištenim državnim potporama male vrijednosti
2. preslika Rješenja o upisu u sudski registar iz kojeg je vidljiv osnivač
3. presliku obavijesti o razvrstavanju po granama djelatnosti Državnog zavoda za
statistiku
4. BON PLUS (ne stariji od 30 dana) ili kao zamjenski dokumenti BON-1, BON-2 i
preslika Obrasca R-Sm - strana A (ne stariji od 30 dana)
Za trgovačko 5. potvrda Porezne uprave o ne postojanju duga prema državi (ne starija od 30 dana)
društvo ili zadrugu:
6. potpisana izjava o nepostojanju nepodmirenih obveza prema zaposlenicima
(ukoliko izuzev vlasnice/ka ima još zaposlenih)
7. ugovor/ponude/predračuni za sve stavke koje se sufinanciraju i/ili računi i izvodi sa
žiro-računa kojima se dokazuje izvršeno plaćanje istih
8. za zadruge popis zadrugara i potvrda članstva u Hrvatskom savezu zadruga
9. za mlade (do 30 godina starosti) preslika osobne iskaznice
10.
1. za osobe
izjava s invaliditetom
o korištenim državnim (civilni i vojni
potporama maleinvalidi) preslika Rješenja nadležne
vrijednosti
2. presliku obrtnice
3. presliku obavijesti o razvrstavanju po granama djelatnosti Državnog zavoda za
statistiku
4. presliku prijave poreza na dohodak za 2009. godinu ovjerenu od Porezne uprave
5. BON 1 i BON-2 ne stariji od 30 dana
6. presliku Obrasca R-Sm – strana A (ne stariji od 30 dana), ako je vlasnik/ca sam/a
zaposlen/a onda treba dostaviti presliku radne knjižice
Za obrt:
7. potvrdu Porezne uprave o nepostojanju duga prema državi (ne stariju od 30 dana)
8. potpisanu izjavu o nepostojanju nepodmirenih obveza prema zaposlenicima
(ukoliko izuzev vlasnice/ka ima još zaposlenih)
9. ugovor/ponude/predračuni za sve stavke koje se sufinanciraju i/ili računi i izvodi sa
žiro-računa kojima se dokazuje izvršeno plaćanje istih
10. za mlade (do 30 godina starosti) preslika osobne iskaznice
11. za osobe s invaliditetom (civilni i vojni invalidi) preslika Rješenja nadležne
ustanove

Uvažavat će se samo potpuno i pravilno ispunjen zahtjev!

Mjesto i datum M. P. Podnositelj Zahtjeva

______________________ ______________________