ScF 11_01

แบบรายงานการสิน
้ สุดโครงการวิจัย (Research
Completion Form)

ชื่อโครงการวิจัย (Protocol Title).……………...……………………………………….

….........................................................................
รหัสโครงการวิจัย (Protocol number) .
………………….....................................................................................……..………
ผู้วิจัยหลัก (Investigator name)
…………………………………………………………...........................……..…………...
……………………
หน่วยงาน/สถาบันที่สังกัด (Institution)....
…………………………………………………………………………………….........................……
สถานที่เก็บข้อมูล (Study Site/Data collecting place)....…...
……………………………………..…………….........................……
ระยะเวลาการวิจัย (Duration of research) .……………………………………….
………………………...…
1. วันที่ได้รับการรับรองจริยธรรมการวิจัยในคน (Date of EC
approval) ......................................................................
2. วันที่เริ่มเก็บข้อมูล (Data collection starting date)
……………………………..........................................……………..…..
3. จำนวนอาสาสมัครทัง้ หมดตามแผนงานวิจัย (number of planned
participants) …………..…...................………คน
4. จำนวนอาสาสมัครที่ถอนตัวจากการเข้าร่วมโครงการ (Number of the
withdrawal participants) …….....…....คน เหตุผล (Reason) (ถ้าสามารถ
ชีแ
้ จงได้).................
5. โครงการวิจัยเสร็จสิน
้ ตามแผนงาน (Research project is finished as
expected plan.)
 ใช่ (Yes)
 ScF 11_01
 ไม่ใช่ (No) เหตุผล (Reason) ......
………………………………………………………………………………………………………
6. ดำเนินการวิจัยตามโครงการวิจัยที่ได้รับอนุมัติจากคณะกรรมการฯ
(Research was conducted as approval from EC)
 ใช่ (Yes)
 ไม่ใช่ (No) เหตุผล (Reason) …………………………………………….........
…………………………………………………………
7. เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงขึน
้ กับผู้เข้าร่วมโครงการวิจัย (Is there
any Serious Adverse Event (SAE) with participants?)
 มี (Yes) จำนวน (No. of Case) .......................ราย เหตุผล (Reason)
…………………………………...................…
ได้รายงานคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคนฯ (Report to the Human
Research Ethics Committee)จำนวน ...............................ราย
 ไม่มี (No)
8. มีการปรับเปลี่ยนโครงการวิจัย/หรือการให้ข้อมูลกับผู้มีส่วนร่วมในการวิจัย
 มี (Yes) เหตุผล (Reason)
………………………………………............................………………………………………
 ไม่มี (No)
9. สรุปผลการศึกษา หรือแนบบทคัดย่อ (Conclusion or attach an
abstract)
...............................................................................................................................
................................................................

ลงนามผู้วิจัย (Researcher’s Signature) …………………………………….

……………………
(..............................................................)
...................../....................../..................
ผลการพิจารณาของกรรมการผู้ทบทวน
 เห็นชอบ
 ScF 11_01
 ขอข้อมูลเพิ่มเติม
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........................................................................................................................

ลงนามกรรมการ ……………………………………………….

(.....................................................)

................/................/..............