SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN

TUNGGAKAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………

Nomor kartu JKN KIS : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

No. Telp/HP : …………………………………………………………………………

Email : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui :

1. Mengakui adanya tunggakan Iuran Jaminan Kesehatan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (Mandiri)
sebesar Rp………………………(…………………………………………………………………………………………………………..) dan
Berkomitmen membayar tunggakan iuran JKN tersebut melalui pembayaran secara mandiri, selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sejak tanggal peralihan menjadi Peserta Penerima Bantuan Iuran Kabupaten
Badung ( PBI APBD).
2. Bersedia dialihkan sebagai peserta JKN-KIS dengan hak kelas perawatan kelas 3 dan tidak dapat naik kelas,
yang iuran JKNnya ditanggung oleh Pemerintah Kabupaten Badung (PBI APBD)
3. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang diberlakukan oleh Pemerintah Kabupaten Badung dan BPJS
Kesehatan, tidak akan mengalihkan kepesertaan sebagai PBPU (Mandiri), minimal 12 bulan sejak dialihkan
ke PBI APBD Kabupaten Badung dan telah melunasi tunggakan mandiri sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mangupura, …………………………… 2021

Meterai

…………………………………………..
Nama lengkap