Patient’s Photographic Authorization, Release and Discharge

I consent to the taking of photographs, slides, videotapes and other images (“imaging records”) by
Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior or his designee of me or of my likeness or parts of
my body in connection with the respective procedures performed in Almada, at Egas Moniz
Dental Clinic. I further consent to the release and transfer of copyright ownership by Egas Moniz
Cooperativa de Ensino Superior to the publication of such imaging records.

I understand that such imaging records may be published and/or any party acting under the license
of medical journals and textbooks, scientific presentations and teaching courses and Internet
websites, for the purpose of informing the medical profession or the general public about plastic
surgery methods, results, issues, trends, concerns and similar matters. I further understand that the
imaging records shall become the property of the publisher where is intended to be published.

Neither I, nor any member of my family, will be identified by name in any publication. I
understand that in some circumstances the photographs may portray features which shall make my
identity recognizable. Further, I recognize that in some instances the photographs may be
transformed into a non-photo likeness of me.

I understand that I have the right to revoke this authorization in writing at any time, but if I do so it
won't have any effect on any actions taken prior to my revocation. If I do not revoke this
authorization, it will expire ten years from the date written below.

I understand that I may refuse to sign this authorization and such refusal will have no effect on the
medical treatment I receive from Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior.

I release and discharge Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior, the publisher, and all parties
acting under their license and authority from all rights that I may have in the imaging records and
from any claim that I may have relating to such use in publication, including any claim for
payment in connection with distribution or publication of the imaging records in any medium or
any claim arising from the distribution or publication by any third party.

I hereby warrant that I am over eighteen years of age, and competent to contract in my own name.

I grant this consent as a voluntary contribution in the interest of public education and certify that I
have read the above Authorization, Release and Discharge and fully understand its terms.

Name: ____________________________________________________________________

Signed: ______________________________________________________________

Date: ________________________________
Consentimento Livre e Esclarecido para Autorização fotográfica e publicação do
caso clínico
Concordo com a obtenção de fotografias, diapositivos, vídeos e outras imagens (“registos de imagens”)
por parte da Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior ou o seu representante ou da minha imagem
ou partes do meu corpo, relacionados com os respetivos procedimentos realizados em Almada, na
Clínica Dentária Egas Moniz. Concordo também com a transferência de propriedade de direitos de
autor por parte da Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior para a publicação de tais registos sob a
forma de publicação científica.
Entendo que, tais registos podem ser publicados e / ou qualquer parte agindo sob a licença de revistas
médicas e livros didáticos, apresentações científicas, com a finalidade de informar a profissão médica
ou o público em geral sobre métodos, resultados, questões, tendências, preocupações e assuntos
semelhantes. Compreendo ainda que os registos se tornarão propriedade do editor onde se pretende
publicar.
Nem eu nem nenhum membro da minha família será identificado pelo nome em qualquer publicação.
Entendo que, em algumas circunstâncias, as fotografias podem retratar recursos que tornarão minha
identidade reconhecível. Além disso, reconheço que, em alguns casos, as fotografias podem ser
transformadas numa fotografia que não é de mim.
Entendo que tenho o direito de revogar esta autorização por escrito a qualquer momento, mas se o fizer
não terá qualquer efeito sobre quaisquer ações tomadas antes da minha revogação. Se eu não revogar
esta autorização, ela expirará dentro de dez anos a partir da data abaixo.
Entendo que posso recusar assinar esta autorização e tal recusa não terá efeito no tratamento médico
que recebo da Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior.
Eu liberto e autorizo a Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior, o editor, e todas as partes agindo
sob sua licença e autoridade de todos os direitos que eu possa ter nos registos e de qualquer
reivindicação que eu possa ter sobre tal publicação, incluindo qualquer reivindicação de pagamento
relacionada à distribuição ou publicação dos registos em qualquer meio de publicação científica.
Desta forma, garanto que tenho mais de dezoito anos de idade e que tenho competência para assinar em
nome próprio.
Eu consinto livre e de forma esclarecida com esta contribuição voluntária no interesse da educação
pública e certifico que li o Consentimento Livre e Esclarecido para Autorização fotográfica e
publicação do caso clínico e entendo completamente os seus termos.

Nome do Aluno
Contacto telefónico: +351 XXX XXX XXX| Endereço eletrónico

Nome: … … … … … … … …... … … … …... … … … … … … … … … … … …

Assinatura: … … … … … … … …... … … … … ... … … … … … … … … … … … …

Data: …… /…… /………..

SE NÃO FOR O PRÓPRIO A ASSINAR POR IDADE OU INCAPACIDADE

(se o menor tiver discernimento deve também assinar em cima, se consentir)
NOME: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
BI/CD Nº: ........................................... DATA OU VALIDADE ….. /..… /….....
GRAU DE PARENTESCO OU TIPO DE REPRESENTAÇÃO: .....................................................
ASSINATURA … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
…
Este documento é composto de 1 página e feito em duplicado:
uma via para o/a investigador/a, outra para a pessoa que consente