‫حكومة مديرية جيمبري‬

‫شؤون الصحة‬
‫املركز الصحي للشعوب غالداك باكيم‬
‫شارع وورتيل مونجينسيدي رقم ‪ 25‬هاتف (‪0331)337772‬‬
‫جيمبير‬

‫كــشف طــيب‬
‫‪728/SKS/XI/2021 :‬‬ ‫رقم‬

‫الموقع أدناه ‪ ،‬طبيبة سيندي دوي بيرتيوي تفيد بكل صدق بأن ‪:‬‬
‫‪ 52/123 :‬مم هغ‬ ‫ضغط الدم‬ ‫زياد فتح الرمحن ‪ZIYAD FATHUR RAHMAN‬‬ ‫‪:‬‬ ‫االسم‬
‫‪ 36.3 :‬درجة مئوية‬ ‫درجة الحرارة‬ ‫‪ :‬ذكر‬ ‫نوع الجنس‬
‫‪ 52.9 :‬كغ‬ ‫ثقل الجسم‬ ‫‪ 19 :‬سنة ؛ ‪2002/5/4‬م‬ ‫العمر ‪ /‬محل وتاريخ الميالد‬
‫‪ 170 :‬سم‬ ‫طول الجسم‬ ‫‪:‬‬ ‫المهنة‬
‫‪ :‬عادي ‪ /‬غير عادي‬ ‫العين‬ ‫‪ :‬جورونج باسامان بارو دوسون سيالتان‬ ‫العنوان‬
‫‪ :‬عادي ‪ /‬غير عادي‬ ‫األذن‬ ‫رت ‪ 0/0‬لينجكوانج أوا‬

‫ثبت بأنه عند الفحص في حالة الصحة الطيبة ‪ /‬ناقص الصحة الطيبة ‪ /‬غير الصحة الطيبة (*اشطب)‬
‫حرر هذا الكشف إلتمام شروط االلتحاق بالجامعة ‪.‬‬
‫هذا الكشف ال يفيد الخلو من كوفيد‪. 19-‬‬
‫حرر هذا الكشف ليعلم وليتسنى به عمل الالزم ‪.‬‬

‫حرر في جيمبير ‪2021/11/2 ،‬م‬

‫الطبيب الفاحص ‪،‬‬ ‫المفحوص‬
‫التوقيع والختم الرسمي‬ ‫التوقيع‬
‫طبيبة ‪ /‬سيندي دوي بريتيوي‬ ‫(‪)...............................‬‬
‫رقم الموظف ‪198604062014122001 :‬‬

‫‪Surat Kesehatan ini telah diterjemahkan oleh Ali Muhsin Siregar‬‬ ‫تمت ترجمة هذا الكشف الطبي بإشراف السيد ‪ /‬علي محسن سيريغار المترجم‬
‫‪Penerjemah Resmi Tersumpah (SK.GUB.DKI. No.1627/2008). (dan tidak‬‬ ‫(دون أية مسؤولية‬ ‫القانوني أو الرسمي ورقم الترخيص الحكومي ‪2008/1627،‬م –‬
‫)‪bertanggung jawab atas isi dokumen ini‬‬
‫‪Jakarta, 11/11/2021‬‬ ‫عن المحتويات) ‪.‬‬
‫جاكرتا ‪2021/11/11 ،‬م‬

‫*** ‪ALI MUHSIN SIREGAR‬‬ ‫علي محسن سيريغار‬