แบบประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

ชื่อ-นามสกุล ……………………………………………………………… อายุ ……………… ปี HN …………………………… โรคประจำตัว…………………………………………………………………………………….

ประวัติแพ้ยา (เดิม) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
จากประวัติการรับยารพ.บ้านหมี่พบว่า …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Timeline การใช้ยา
รายการยา และวิธีใช้ยา

อาการสำคัญ

ยาที่สงสัย ………………………………………… ผลการประเมิน …………………………สรุปผลการประเมิน เฝ้าระวังการใช้ยา ออกบัตรแพ้ยา เภสัชกรผู้ประเมิน……………..…………..

 การประเมินความน่าจะเป็นในการแพ้ยาด้วยเครื่องมือ Naranjo’s Algorithm
ยาที่สงสัย…………………………………………………………………… อาการไม่พึงประสงค์ทพี่ บ ………………………………………………………………………………………………………………………

คำถาม ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ คะแนน

1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่ +1 0 0
2. อาการ/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์นี้ เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 0
3. อาการ/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าวหรือเมื่อให้ยาต้านที่จำเพาะเจาะจง +1 0 0
(specific antagonist) หรือไม่
4. อาการ/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่ +2 -1 0
5. ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้หรือไม่ -1 +2 0
6. ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อให้ยาหลอกหรือไม่ -1 +1 0
7. สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความเข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่ +1 0 0
8. ปฏิกิริยารุนแรง เกิดขึ้นเมือ่ เพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยาหรือไม่ 1 0 0
9. ผู้ป่วยเคยมปฏิกิริยาเหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อนในการได้รับยาครั้งก่อนๆ หรือไม่ +1 0 0
10. อาการ/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นี้ได้รับการยืนยันโดยหลักฐานที่เป็นรูปธรรม (objective +1 0 0
evidence) หรือไม่
รวม

ระดับคะแนน คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 9 Definite (certain) ใช่แน่ ผลการประเมิน ………………………………………………

คะแนนเท่ากับ 5 – 8 Probable น่าจะใช่ เภสัชกรผู้ประเมิน ……………………………………………………
คะแนนเท่า 1 – 4 Possible อาจจะใช่
คะแนนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0 Doubtful (unlikely) น่าสงสัย (ไม่น่าใช่) (วันที่ประเมิน ………………………………………)