LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM

JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

FORMULIR PENDAFTARAN REGU

LAGAMASEDA VI TAHUN 2022
LOMBA PENGGALANG MADRASAH DAN SEKOLAH DASAR
SD/MI NEGERI/SWASTA SE – MALANG RAYA

DATA UMUM

NAMA BASIS/PANGKALAN MI MIFTAHUL ULUM KOTA BATU

ALAMAT JL. K.H. AGUS SALIM 06 – JL. DOROWATI 01 KOTA BATU

PEMBINA DAMPING HABIB ABDULLOH FERDIANSYAH

NAMA REGU BANTENG

DATA PESERTA LOMBA

NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR KELAS JABATAN

1 M. AGHA JABAR ALVARO MALANG, 20 OKTOBER 2011 PINRU
2 AZKA FAADHIL MAULANA BATU, 19 MARET 2012 WAPINRU
3 AKMIL BISYAMAAILI AHMADA BATU, 11 OKTOBER 2011 ANGGOTA
4 MALANG, 07 FEBRUARI
M. FARHAN NURIL ARDIANSYAH ANGGOTA
2012
5 M. AKMAL BAIHAQI MALANG, 10 OKTOBER 2012 ANGGOTA
6 M. ZHARIF ATHIYA MALANG, 12 MEI 2012 ANGGOTA
7 M. SHIHABBUDIN ALI ANGGOTA
8 SHAQUILLE OLIVER BASWARA ANGGOTA
Dengan ini kami mendaftarkan diri untuk mengikuti LAGAMASEDA VI tahun 2022. Kami
menyatakan siap untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang telah dibuat oleh Panitia.

, 2022

KA. MABIGUS PEMBINA PENDAMPING

( SUPARSI, S.Pd ) ( HABIB ABDULLOH FERDIANSYAH )

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

NO HP/WA PEMBINA PENDAMPING:

NB: Formulir ini bisa diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

No. Peserta
FORMULIR CHECK IN PESERTA LAGAMASEDA VI
21 SD/MI SE – MALANG RAYA TAHUN 2022

Nama : M. AGHA JABAR A. Nama : M. FARHAN NURIL A.

TTL : MALANG, 20-10-2011 TTL : MALANG, 07-02-2012
Kelas : 5 C Kelas : 4 C
Foto 3 x 4 Foto 3 x 4
Lomba: 1. PIONERING Lomba: 1. S-M-S
2. YEL - YEL 2. YEL-YEL
Ttd: Ttd:

….......................................... …..........................................

Nama : AZKA FAADHIL M. Nama : M. AKMAL BAIHAQI

TTL : BATU, 19-03-2012 TTL : MALANG, 10-10-2012
Kelas : 5 C Kelas : 4 A
Foto 3 x 4 Foto 3 x 4
Lomba: 1. PIONERING Lomba: 1. PIONERING
2. YEL-YEL
2. YEL-YEL
3. VIDEO KREATIF
Ttd: Ttd:

......................................... …..........................................

Nama : AKMIL BISYAMAAILI A. Nama : M. ZHARIF ATHIYA

TTL : BATU, 11-10-2011 TTL : MALANG, 12-05-2012
Kelas : 5 C Kelas : 4 A
Foto 3 x 4 Foto 3 x 4
Lomba: 1. PIONERING Lomba: 1. HASTA KARYA
2. YEL - YEL 2. YEL YEL
Ttd: Ttd:

….......................................... …..........................................

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

Nama : M. SHIHABUDIN Nama : SHAUQUILLE

ALI OLIVER BASWARA
TTL : TTL :
Foto 3 x 4 Foto 3 x 4
Kelas : 5 A Kelas : 5 A
Lomba: 1. EGRANG Lomba: 1. PUISI
2. 2.
Ttd: Ttd:

….......................................... …..........................................

Mengetahui,
Nama : HABIB ABDULLAH F.
Kepala Sekolah / Madrasah
Selaku Ka.MABIGUS TTL : MALANG, 20-10-1996
Regu : BANTENG
Foto 3 x 4
PEMBINA PENDAMPING
( SUPARSI, S.Pd ) Ttd:
NIP: 19670214201001 1001
…..........................................
Nb: Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

LAGAMASEDA VI TAHUN 2022
(LOMBA PENGGGALANG MADRASAH DAN SEKOLAH DASAR)
SD/MI SE – MALANG RAYA

NAMA REGU :
NAMA LENGKAP :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

PEKERJAAN / PROFESI :
JABATAN DI PRAMUKA :
PANGKALAN :
ALAMAT PANGKALAN :

KURSUS KEPRAMUKAAN : TAHUN

YANG PERNAH DIIKUTI TAHUN
TAHUN
CONTACT PERSON :
,

PHOTO Pembina Pendamping

3X4 (Tanda Tangan)

N.B.: Formulir ini untuk individu dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

BIODATA OFFICIAL
LAGAMASEDA VI TAHUN 2022
(LOMBA PENGGGALANG MADRASAH DAN SEKOLAH DASAR)
SD/MI SE – MALANG RAYA

NAMA REGU :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

PEKERJAAN / PROFESI :

PANGKALAN :

ALAMAT PANGKALAN :

CONTACT PERSON :

PHOTO Official

3X4 (Tanda Tangan)

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

N.B.: Formulir ini untuk individu dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

BIODATA PESERTA
LAGAMASEDA VI TAHUN 2022
(LOMBA PENGGGALANG MADRASAH DAN SEKOLAH DASAR)
SD/MI SE – MALANG RAYA

NAMA REGU :
NAMA LENGKAP :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

TINGKATAN PENGGALANG :
JABATAN DALAM REGU :
PANGKALAN :
KELAS / NO. INDUK :
KEMAMPUAN KHUSUS :
PRESTASI :

MOTTO HIDUP :
CONTACT PERSON :

PHOTO Peserta

3X4 (Tanda Tangan)

N.B.: Formulir ini untuk individu dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN

 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAHID HASYIM
JAMBANGAN – DAMPIT
TERAKREDITASI B NSM : 1112 350 700 44 NPSN 60715024
Alamat : Jl. Asembagus 05, Jambangan Kec. Dampit Kab. Malang Telpon

SATYAKU KUDARMAKAN, DARMAKU KUBAKTIKAN