Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Tanım:
 Altı ay ya da daha uzun süre boyunca hemen her

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI gün ortaya çıkan, bir çok olay ya da etkinlik

hakkında aşırı anksiyete ve endişe duyma ile
karakterizedir.
 Hasta kontrol edilmesi güç olan yoğun bir
Prof.Dr.Gökay Aksaray anksiyete yaşar.
 Toplumsal, mesleki ya da işlevselliğinin diğer
alanlarında bozulmalara neden olur.

Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Etyoloji:
Epidemiyoloji:  Biyolojik etkenler

 Bozukluğun yaşam boyu prevelansı %4-7’dir. -nörotransmitterler:GABA, noradrenalin ve serotonin

 Bozukluk hemen her yaşta gelişebilmekle birlikte -nöroanatomik yapılar:Amigdal,, frontal korteks ve
daha çok 20’li yaşlarda başlar. medial temporal lob
 Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre iki kat -genetik etkenler
fazladır. -psikofizyolojik çalışmalar
 Psikososyal etkenler
– gelişimsel etkenler ve kişilik özellikleri
– psikoanalitik kuram
– bilişsel kuram

Yaygın anksiyete bozukluğu

Sigmund Freud(1856-1939) (bilişsel davranışçı model)
Tetikleyici
Çocuğuna araba çarpması imajı

Olumlu meta inançların etkinleşmesi

Baş etmek için endişelenmeliyim

Tip I endişe
Katastrofik sonuçlarla ilgili endişe

Olumsuz meta inançların etkinleşmesi

Eğer düşüncelerimi kontrol edemezsem onlar beni kontrol eder,çıldırırım

Tip 2 endişe(meta-endişe)
Aklıma gelen başıma gelecek

Davranışlar Düşünce kontrolü Duygu

-kötü haberleri dinlememe -dikkati başka yere verme -Kaygı (psikolojik ve
-Daima çocuğun nerde -olumlu düşünmeye çalışma fizyolojik belirtileri)
Olduğunu bilme

Page 1
Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Klinik Özellikler
 En az 6 ay süreyle hemen her gün olan bir çok
olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve
endişe duyma vardır.
 Hasta endişesini kontrol etmekte zorlanır.
 Ruhsal belirtiler: huzursuzluk, aşırı heyecan
duyma, konsantrasyon güçlüğü, iritabilite,

Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Klinik Özellikler
 Somatik belirtiler: kas gerginliği, kolay yorulma,
uyku bozuklukları ve otonomik aktivite
artışı(örn. nefes darlığı, aşırı terleme, çarpıntı ve
çeşitli gastrointestinal belirtiler) gözlenir.

Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Klinik Özellikler Seyir ve Prognoz:

 Semptomlar; belirgin bir strese ya da toplumsal,
mesleki ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında
bozulmalara neden olur.
 Hastalar genellikle somatik belirti nedeniyle bir
dahiliye uzmanına ya da pratisyen hekimlere
başvururlar.
 Yaygın anksiyete bozukluğu, semptomların şiddetinde
zaman içinde değişimlerin gözlendiği kronik seyreden
bir hastalıktır.
 Yaşam olayları hastalığın başlamasında ve seyrinde
etkilidir.
 Yaygın anksiyete bozukluğunda eş tanı(komorbidite)
çok sık görüldüğünden bozukluğun seyrini tahmin
etmek güçtür.
 Hastaların sadece üçte biri tedavi arayışındadır.
 Tedaviye başvuranlarda da semptomlar genellikle
yıllar önce başlamıştır.

Page 2
Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Ayırıcı Tanı: Ayırıcı Tanı:

Genel Anksiyete Bozukluğu ile karışabilecek
bedensel hastalıklar şunlardır.
 Kardiovasküler hastalıklar: Anemi, anjina,konjestif
kalp yetmezliği, hipertansiyon, mitral kapak
prolapsusus, miyokard enfaktüsü, paroksismal atrial
taşikardi,
 Akciğer hastalıkları: Astım, pulmoner emboli,
 Nörolojik hastalıklar: Serabrovasküler hastalıklar,
epilepsi, Huntington hast., enfeksiyonlar, Meniere
hast., migren, multıpl skleroz, gecici iskemik atak,
tümörler, Wilson hastalığı,
Genel Anksiyete Bozukluğu ile karışabilecek bedensel
hastalıklar şunlardır.
 Endokrin hastalıkları: Hipoglisemi, Addison hast., karsinoid
sendrom, Cushing sendromu, diabet, hipertroidizm,
hipoparatroidizm, menapozal bozukluklar, feokromastoma,
premenstruel sendrom,
 İlaç intoksikasyonları: Amfetamin, kokain, esrar, nikotin,
teofilin,amil nitrit, antikolinerjikler,
 İlaç çekilmesi: Alkol, opiat ve opioidler, antihipertansifler,
sedatif hipnotikler,
 Diğer durumlar: Sistemik lupus eritematozus, elektrolit
düzensizlikleri, ağır metal zehirlenmeleri, üremi, B12 eksikliği

Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Ayırıcı Tanı:
Tedavi:
 Panik bozukluk,
 Psikoterapi
 Fobik bozukluk,
İçgörü yönelimli psikoterapi
 Obsesif kompulsif bozukluk,
bilişsel- davranışcı psikoterapi
 Posttravmatik stres bozukluğu,  Farmakoterapi
 Şizofreni, seçici serotonin gerialım inhibitörleri
 Depresif bozukluk, Seratonin-noradrenalin gerialım inh.-SNGİ
 Anksiyete ile giden uyum bozukluğu
(Venlafaksin, duloksetin)
benzodiazepinler,
 Erişkin ayrılma anksiyetesi bozukluğu: Kişi,
bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili aşırı buspiron,
anksiyete yaşar. pregabalin
diğer ilaçlar

Yaygın Anksiyete Bozukluğu tedavisinde

kullanılan ilaçlar
Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Başlangıç dozu Tedavi dozu (mg/gün)
(mg/gün)
SSRI Tedavi:
Sitalopram 20 20–40  Seçici serotonin gerialım inhibitörleri(SSGİ) ve
Essitalopram 5–10 10–20 seratonin-noradrenalin gerialım inhibitörleri(SNGİ)
tedavide ilk tercih edilmesi gereken ilaçlardır.
Fluoksetin 20 20–40
Fluvoksamin 100 100–200  SSRI ilaçlar ilaç yan etkilerini(örn.bulantı, kusma)
tolere edebilmeleri için düşük dozda başlanır. 1-2 hafta
Paroksetin 20 20–40
sonra tedavi dozuna çıkılır.
Sertralin 50 50–200
 Tedavi dozunda 12 haftalık tedaviden yanıt alınamayan
SNRI
hastalarda, başka bir SSGİ yada SNGİ ilaca
Venlafaxine XR 75 150–225 geçilmelidir.
Duloksetin 60 60-120
Buspiron 15 30-60
Benzodiazepinler
Diazepam 5-10 20-40
Alprazolam 0.5-1.0 2-4

Page 3
 Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Tedavi:
 Benzodiazepinler tedavide etkili olmakla birlikte
Tedavi:
kullanma kararı dikkatle ve duruma göre verilmelidir.  Buspiron, 5HT1 reseptör agonistidir. Yaygın anksiyete
Hastaların %25-30’u bu tedaviye yanıt vermemekte ve bozukluğu olan hastaların %60-80’inde etkilidir.
tolerans ile bağımlılık gelişebilmektedir, 2-4 haftadan  İlacın iyi tolere edilmesi ve bağımlılığa yol açmaması
daha uzun süre kullanılmaması önerilmektedir. önemli avantajlarıdır. Ancak anksiyolitik etkisi 2-3
hafta gibi geç ortaya çıkmaktadır.
 Kişide alkol ya da madde kötüye kullanım öyküsü varsa
 Buspiron, anksiyetenin psikolojik semptomlarında daha
benzodiazepinler önerilmemelidir.
etkilidir.
 Tedavide hedef belirtilerin ve kullanma süresinin
belirlenmesinin yanı sıra bu konular hakkında hastanın
bilgilendirilmesi de önemlidir.
 Benzodiazepinler, bozukluğun psikolojik
semptomlarından daha çok fiziksel semptomlarında
etkilidir.

Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Y AYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Tedavi:
 Diğer ilaçlar:Trisiklik antidepresanlar, mirtazapin,
hidroksizin, agomelatin, ketiyapin, pregabalin ve
propranolol’dur.
 İlaçların kesilmesinden sonra semptomların tekrarlama
özelliği nedeniyle yaygın anksiyete bozukluğunda
farmakoterapinin 12 ay devam etmesi önerilmektedir.
Psikoterapi:
 Bilişsel-davranışçı psikoterapide; bilişsel yeniden
yapılandırma, gevşeme teknikleri ve nefes eksersizleri
gibi teknikler kullanılır.
 İçgörü yönelimli psikoterapide anksiyete, araştırılması
gereken bilinçdışı bir çatışmanın işareti olarak görülür.
Psikolojik zihinliliği olan ve anksiyetelerinin
kaynaklarını anlamaya çalışan kişilerde tercih edilir.

BİRİNCİ BASAMAKTA ANKSİYETE

BOZUKLUĞU OLAN HASTALARA TEDAVİ
YAKLAŞIMI

Anksiyete Bozukluğu olan hastaların psikiyatri uzmanına sevk edilmesi

gerektiği durumlar:

1. İntihar riski olan hastalar,

2. Başkalarına zarar verme riski taşıyanlar,
3. Kendine bakımı yetersiz işlevselliği bozuk olan hastalar,
4. Bilişsel-davranışçı terapinin uygulanması gereken hastalar,
5. Farmakoterapi başlarken hastane gözlemi gerektiren tıbbi durumların
olduğu hastalar,
6. Yatarak tedavinin gerektiği eş-tanılı durumlar (örn.anksiyete
bozukluğunun yanı sıra ağır düzeyde depresyon ya da alkol-madde
bağımlılığın olması gibi),
7. Ayaktan tedavinin yetersiz olduğu belirtilerin şiddetli ya da
komplikasyon gelişmiş olgular(örn agorafobisi olan ağır panik
bozukluk hastaları),
8. Yeterli doz ve yeterli süreyle iki kez uygulanan ilaç tedavisine yanıt
vermeyen hastalar

Page 4
 PANİK BOZUKLUĞU PANİK BOZUKLUĞU

Tanım: Epidemiyoloji:
 Beklenmeden gelen, yineleyici panik ataklarla
karakterize bir bozukluktur.  Yaşam boyu prevelansı %1,5-5 arasında değişir.
 Hasta “Kontrolünü kaybedeceği”, “kalp krizi  Kadınlarda bozukluğun görülme oranı erkeklere
geçireceği” ya da “çıldıracağı” gibi korkulara göre 2-3 kat fazladır.
kapılır.
 Panik atak ya da ataklardan sonra başka atakların  Hastalık her hangi bir yaşta gelişebilmekle birlikte
olacağına ilişkin sürekli endişe yaşanır. Kişi, panik daha çok 20’li yaşlarda başlar.
atak geçirebileceğini düşündüğü ortamlardan  Her on hastanın sekizinde hastalığın 30 yaş öncesi
kaçınma şeklinde davranış değişiklikleri de
gösterir. başladığı gözlenir.
 Belirtiler 1 ay ya da daha uzun sürer
 Panik bozukluğu olan hastaların ¾’ünde bu tür
agorafobik kaçınma davranışları gözlenir.

Panik bozukluk
PANİK BOZUKLUĞU (bilişsel davranışçı model)
Etyoloji:
Tetikleyici uyaran
 Biyolojik kuramlar (içsel ya da dışsal)
santral sinir siteminde katakolamin düzeylerinde
artış,
locus seruleusta artmış noradrenerjik aktivite, Tehdit algısı
Beyinsapı kemoreseptörlerin duyarlılığında artış
GABA nörotransmitter sisteminde düzensizliklerdir. Durumların katastrofik Korku
genetik kuram Yorumlanması
 Psikososyal kuramlar
Bilişsel davranışçı kuram
psikodinamik kuram Bedensel duyumlar

PANİK BOZUKLUĞU PANİK BOZUKLUĞU

Klinik özellikler:  Panik Atağı

 Panik Atağı (9)derealizasyon ya da depersonalizasyon(Çevredeki şeyler
size sanki gerçek değilmiş gibi geldi mi? Çevreden kopuyormuş
(1)çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama veya kalp hızında gibi hissettiniz mi? Vücudunuz değişiyor gibi geldi mi? )
artma olması
(10)kontrolunu kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu
(2)terleme (11)ölüm korkusu
(3)titreme veya sarsılma (12)paresteziler
(4)nefes darlığı veya boğuluyor gibi olma duyumları (13)üşüme, ürperme ya da ateş basmaları
(5)soluğun kesilmesi
(6)göğüs ağrısı veya göğüste sıkıntı hissi
(7)bulantı veya karın ağrısı
(8)baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş veya
bayılacakmış gibi olma

Page 5
PANİK BOZUKLUĞU PANİK BOZUKLUĞU

Klinik özellikler: Klinik özellikler:

 Beklenmeksizin gelen panik ataklar genellikle 20-
30 dakika sürer.
 Atak sıklığı çok değişkenlik gösterir. Bazıları ayda
bir kez atak geçirirken, bazıları da günde birkaç
atak geçirebilmektedir.
 Bazı panik ataklar; aşırı heyecanlanma, fiziksel
eksersiz, cinsel aktivite ve ruhsal örselenmeyi
takiben başlayabilmektedir.
 Hastalar panik atakların ara dönemlerinde tekrar
panik atak geçireceği endişeleri yaşarlar(beklenti
anksiyetesi).
 Panik atağın çıkması durumunda yardım
sağlanamayacağı ya da kaçmanın zor olabileceği
yerlerde( alış-veriş merkezleri, lokantalar,
kalabalık alanlar gibi) anksiyete yaşarlar.
 Giderek böyle yerlerden uzak dururlar ya da eşlik
edecek birisinin yardımına ihtiyaç
duyarlar(agorafobi).

Panik

Beklenti
Anksiyetesi

Yardım arama
davranışı

Kaçınma ve
agorafobik davranış
Zaman

34

PANİK BOZUKLUĞU PANİK BOZUKLUĞU

Seyir ve prognoz:
 Panik bozukluk dalgalı gidişli kronik bir Seyir ve prognoz:
hastalıktır.
 En sık karşılaşılan komplikasyonlar, depresyon ve
 Hastaların %50-70’inde tedaviyle önemli iyilik alkol-madde bağımlılığının gelişmesidir.
sağlanabilmektedir.
 Hastaların %50’sinde görülen depresyon tabloyu
 İntihar riski normal populasyona göre yüksektir. daha da ağırlaştırır. Alkol-madde bağımlılığı ise
hastaların %20’inde komplikasyon olarak
gelişmektedir.
 Bu nedenle alkol-madde bağımlılığı olan hastaları
değerlendirirken panik bozuklukla ilişkisini
araştırmak önemlidir.

Page 6
PANİK BOZUKLUĞU
Ayırıcı Tanı:
 Panik bozukluğu ile ayırıcı tanıları yapılması
gereken bedensel hastalıklar:
 Hipertiroidizm, Hipotroidizm, Hiperparatiroidizm,
Hipoglisemi, Feokromositoma
 Kardiyak aritmiler, Koroner yetersizlik, Mitral
kapak prolapsusu
 Multipl sklerozis, Méniére hastalığı
 Alkol,ilaç yoksunluk send., İlaç zehirlenmesi
PANİK BOZUKLUĞU
Tedavi:
 Farmakoterapi
-seçici serotonin geri alım inhibitörleri(sitalopram,
essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin ve
sertralin),
-serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri(venlafaksin)
-benzodiazepinler(klonazepam, alprazolam, lorazepam),
-trisiklik antidepresanlar (klomipramin, imipramin)
-monoamino oksidaz inhibitörleri
 Psikososyal tedaviler
davranışcı-bilişsel terapiler
PANİK BOZUKLUĞU
Tedavi:
 Farmakoterapi
--Benzodiazepinler tedavinin ilk haftalarında hızlı etki
gösterirler. Bağımlılık riski nedeniyle dikkatli
kullanılmalıdır. Serotoninerjik ilaçlar etkili tedavi
dozuna ulaşana kadar benzodiazepinler 4-12 hafta
birlikte kullanılır. Sonrasında yavaş azaltılarak
kesilir.
-Panik bozukluğun tedavisinde SSGİ’lerin etkili
olmadığı durumlarda trisiklik antidepresanlar(örn.
imipramin) ya da monoamino oksidaz inhibitörleri
akla gelmelidir.
-Panik bozuklukta farmakoterapi,etkinlik ortaya
çıktıktan sonra 8-12 ay sürdürülmelidir.
Page 7
PANİK BOZUKLUĞU
Ayırıcı Tanı:
 Panik bozukluğu ile ayırıcı tanıları yapılması
gereken ruhsal hastalıklar:
 sosyal ve özgül fobi,
 travma sonrası stres bozukluğu
 obsesif kompulsif bozukluk
 yaygın anksiyete bozukluğu,
 duygudurum bozuklukları,
 Psikotik bozukluklar,
 Erişkin ayrılma anksiyetesi bozukluğu,
PANİK BOZUKLUĞU
Tedavi:
 Farmakoterapi
-Seçici serotonin geri alım inhibitörleri(SSGI),
güvenilirliği ve yan etkilerinin daha iyi tolere edilmesi
nedeniyle ilk tercih edilen ilaçlardır. Tedavinin erken
döneminde bazı yan etkiler(bulantı, kusma, tremor,
iştah kaybı, uykusuzluk gibi) görülebileceğinden
düşük dozla başlanması ve doz artırımının yavaş
yapılması önerilmektedir.
-Sınırlı veriler olmakla birlikte venlafaksin 75-
225mg/gün doz aralığında panik bozukluğunda
etkilidir.
PANİK BOZUKLUĞU
Tedavi:
 Psikoterapi
-Panik bozukluğunda bilişsel-davranışçı terapiler etkili
terapi yöntemidir. Hasta panik bozukluk hakkında
bilgilendirilerek bedensel algılar, panik nöbetler ve
çıldıracağı ya da öleceği yönündeki felaketleştirici
düşüncelerin yeniden yapılandırılması hedeflenir. Nefes
alma ve kas gevşeme yöntemleri ile anksiyeteyi azaltıcı
tekniklerin öğretilmesi önemlidir. Nefes darlığı, taşikardi
gibi hastanın zarar göreceğini düşündüğü somatik
duyumlara ya da iç uyaranlara maruz bırakılması(örn.
zorlu hiperventilasyon) zarar görmediği deneyimini
yaşatarak alıştırma olanağı verir. Ayrıca agorafobik
kaçınma gelişen olgularda, kaçınılan durumlara aşamalı
olarak daha fazla maruz kalması sağlanır.
 FOBİK BOZUKLUK
Tanım:
Fobi; belirli nesne, durum ya da aktivitelere karşı akılcı
olmayan aşırı korku halidir. Fobik bozukluğu, özgül
fobi ve sosyal fobi(sosyal anksiyete bozukluğu) diye
ikiye ayırabiliriz.
 Özgül fobide; bir nesne(kedi,köpek, örümcek gibi) ya
da durumun(uçak yolculuğu, yüksek yerler, kan
görme gibi) varlığı ya da böyle bir durumla
karşılaşacak olma beklentisi ile başlayan aşırı korku
söz konusudur.
 Sosyal fobide ise kişi, sosyal ortamlarda(toplum
karşısında konuşmak, başkaları ile birlikte yemek
yemek gibi) utanacağı ya da küçük duruma düşeceği
korkusunu yaşar.

FOBİK BOZUKLUK FOBİK BOZUKLUK

Epidemiyoloji: Etyoloji:
 Özgül fobinin yaşam boyu görülme olasılığının  Biyolojik kuramlar
%11 , sosyal fobinin ise %3-13 olduğu
bildirilmiştir.
 Davranışçı kuram
 Özgül fobiler sıklıkla çocukluk yaşlarında başlar.
Kadınlarda görülme sıklığı erkeklerden 2 kat
fazladır.  Psikoanalitik kuram
 Sosyal fobi ise çoğunlukla ergenlik yıllarında
başlar. Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür.

Sosyal fobi (bilişsel davranışçı model)

sosyal durum

Otomatik düşüncelerin aktivasyonu

Ne kadar sıkıcı birisi olduğumu düşünecekler

Sosyal tehlike algısı

Kaç ya da savaş yanıtı

(çarpıntı, takipne, terleme gibi)

Kendine odaklanma
(Başkalarının gözüyle kendine bakış)

Kaçınma ve güvenlik sağlayıcı davranışlar

Page 8
 FOBİK BOZUKLUK FOBİK BOZUKLUK
Klinik özellikler: Klinik özellikler:
 Kişi korkusunun gerçek dışı olduğunun farkındadır.  Özgül fobi:
 Korkulan nesne ya da durumla karşılaştığında panik Beş alt tipi mevcuttur. Bunlar;
nöbet gelişebilmektedir. – hayvan tipi(örn örümcek),
 Fobik bozukluğu olan hastalar korkulan nesne ya da – doğal çevre tipi(örn.fırtına, şimşek),
durumdan kaçınır ya da yoğun bir sıkıntı ile buna
katlanır. – kan-enjeksiyon-yaralanma tipi,
 Korku, sıkıntı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı – durumsal tip(örn.uçak, asansör)
ay ya da daha uzun sürer. – diğer tip(bu alt tip yukardaki dört kategoriyi tam
 Kişinin günlük olağan aktiviteleri ve sosyal uyumu karşılamayan durumları ifade eder. Örn. tıkanıp
bozularak genel işlevselliği olumsuz etkilenir. boğulma korkusu)

FOBİK BOZUKLUK
Klinik özellikler:
 Özgül fobi:
Fobik uyaranla karşılaşan bireylerde sempatik aktivitede
artış olur. En sık gözlenen bulgular; taşikardi, kas
gerginliği, hiperventilasyon, titreme, nefes daralması,
ellerde soğukluk ve göğüste sıkışma hissidir.
Kan-enjeksiyon-yaralanma tipinde farklı olarak bifazik
tepki gelişir. Sempatik aktivite artışını baygınlık hissi ve
senkop ile sonuçlanan bradikardi takip eder(vazovagal
bayılma).
Özgül fobinin başkaca ruhsal hastalıkla birlikte görülme
oranı %50-80 arasında değişmektedir. Eşlik eden ruhsal
bozukluklar; anksiyete, duygudurum ve alkol-madde
kullanım bozukluklarıdır.

FOBİK BOZUKLUK
Klinik özellikler:
 Sosyal fobi:
Önceden tanımadığı insanlarla karşılaştığı ya da
başkalarının gözü üzerinde olacağı bir ya da
birden fazla sosyal eylemden belirgin ve sürekli
korkma söz konusudur.
Kişi, küçük duruma düşeceği veya utanç duyacağı bir
biçimde davranacağı korkusunu yaşar.

Page 9
FOBİK BOZUKLUK
Klinik özellikler:
 Sosyal fobi:
Sosyal toplantılardan, sözel sunumlardan ya da yeni insanlarla
tanışmaktan korkabileceği gibi birisiyle yemek yemek, yazı
yazmak, karşılıklı konuşmak türünden sıradan
aktivitelerde de sorun yaşayabilirler.
Bir çok sosyal durumdan korkan sosyal fobi hastalarında
yaygın tipte sosyal fobi olduğu düşünülür.
Sosyal fobiye eşlik eden ruhsal hastalıkları; diğer anksiyete
bozuklukları, duygudurum bozuklukları, alkol-madde
kullanım bozuklukları ve bulimia nervoza olarak
sayabiliriz. Yaygın tip sosyal fobi genellikle çekingen kişilik
bozukluğu ile birlikte görülmektedir.

56

FOBİK BOZUKLUK FOBİK BOZUKLUK

Ayırıcı tanı:
Seyir ve Prognoz:  Özgül fobi:
 Özgül fobi:  panik bozukluğu,
– Kronik seyirli bir bozukluktur.  travma sonrası stres bozukluğu,
– Diğer anksiyete bozukluklarının dalgalı gidişinden farklı  obsesif kompulsif bozukluk
olarak daha sabit bir klinik gidiş söz konusudur.  hipokondriyazisten
 Sosyal fobi:  Sosyal fobi:
– Sosyal fobi de kronik seyir gösteren bir rahatsızlıktır.  depresyon,
– Hastalık yaşamın bir çok alanında önemli işlev  şizoid kişilik bozukluğu
kayıplarına yol açmaktadır.
 çekingen kişilik bozukluğu
– Kötü prognoz ölçütleri; bozukluğun 11 yaşından önce
başlaması, eşlik eden başkaca psikiyatrik hastalığın
bulunması ve düşük eğitim düzeyi olarak saptanmıştır.

FOBİK BOZUKLUK FOBİK BOZUKLUK

Tedavi:
Tedavi:  Sosyal fobi:

 Özgül fobi: Farmakoterapi:

Farmakoterapi: Özgül fobinin tedavisinde etkinliği  seçici serotonin geri alım inhibitörleri-
kanıtlanmış psikotropik ilaç yoktur. SSGI(essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin,
sertralin, paroksetin),
Psikoterapi: bilişsel-davranışçı tedavi,
 moklobemid
 venlafaksin
 -adrenerjik blokerler (performans anksiyetesi
olan hastalarda)
Psikoterapi: bilişsel-davranışçı tedavi

Page 10
 FOBİK BOZUKLUK
Farmakoterapi:
 Sosyal fobinin tedavisinde SSGI grubu ilaçlar birinci
seçenek olarak görülmektedir. Hastaların yan etkilere
duyarlılığı nedeniyle düşük doz başlanması ve giderek
artırılması uygun olacaktır.
 Hastalığın kronik seyri nedeniyle ilaç tedavisine en az 12
ay sürmesi önerilmektedir.
 Performans anksiyetesinin akut dönem tedavisinde -
blokürler kullanılmaktadır. Performansdan(toplulukta
konuşma gibi) 45 dakika önce 20mg propranolol alması
önerilir.
FOBİK BOZUKLUK
Psikoterapi:
 Fobik bozuklukların tedavisinde bilişsel-davranışçı terapiler
en etkili terapilerdir. Giderek artan oranda fobik obje ya da
duruma maruz kalınması(exposure) sağlanır. Böylece fobik
uyarana karşı duyarsızlaşma olur(sistematik
desentisizasyon). Diğer bir yöntem ise, hastanın korkuyu
tolere edebildiği en son noktaya, daha fazla bir şey
hissedemeyeceği noktaya kadar fobik uyaranla
karşılaştırılmasıdır(flooding).
 Sosyal fobide, maruz bırakılma yönteminin yanı sıra sosyal
beceri eğitimi ve bilişsel yeniden yapılanma teknikleri de
kullanılır. Bilişsel yeniden yapılanma; başkaları tarafından
olumsuz değerlendirileceği korkularının yanı sıra yetersiz
kendilik algısına odaklanır.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE

İLİŞKİLİ DİĞER BOZUKLUKLAR

Prof.Dr.Gökay Aksaray

Page 11
 OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK
Tanım:
 Kişide belirgin sıkıntıya neden olan, günlük Epidemiyoloji:
aktivitelerini, mesleki işlevselliğini ya da olağan
toplumsal etkinliklerini önemli düzeyde bozan  Obsesif kompulsif bozukluğun yaşam boyu
obsesyon ve kompulsiyonlarla karakterli ruhsal görülme oranı %2-3’tür.
bozukluktur.  Erkek ve kadınlarda hastalığın görülme oranları
 Obsesyon; istenmeden gelen, yineleyici düşünce, aynıdır.
dürtü ve hayallerdir.  Hastalığın ortalama başlangıç yaşı 20’dir.
 Kompulsiyon ise,obsesyonla bağlantılı olarak  Hastaların 2/3’sinde bozukluğun 25 yaşından önce
sıkıntıyı azaltmaya yönelik yineleyici davranışlar başladığı saptanmıştır.
ya da zihinsel eylemlerdir.
 Belirtiler günde bir saatten fazla olmak üzere 1
aydan daha uzun sürer.

Obsesif kompulsif bozukluk

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK (bilişsel davranışçı model)
Etyoloji: Tetikleyici Uyaran
 Biyolojik etkenler:
 genetik etkenler: Obsesif kompulsif bozukluğu olan hastaların
akrabalarında bozukluğun görülme oranının kontrol grubuna göre Obsesyon
3-5 kat fazla olduğu gözlenmiştir.
 nörotransmitterler: serotonin disregülasyonu
 beyin görüntüleme çalışmaları: anterior singulat korteks, Hatalı değerlendirmeler
Kaygını azalması, ve inançlar
orbitofrontal korteks ve striatumda anormallikler saptanmıştır.
Kontrolü algısının
Obsesif kompulsif bozukluğun etyolojisinde, kortiko-striatal- ( abartılmış tehdit algısı, belirsizliğe
talamik-kortikal(KSTK) nöronal devrelerin rolü olduğunu öne artması toleransın düşük olması, abartılmış
(istenmeyen düşüncenin tamamen yok sorumluluk, düşüncelere aşırı önem verme,
süren görüşler bulunmaktadır. edilmesini ummak) düşünceyi kontrol etme)
 diğer biyolojik etkenler: otoimmün nöropsikiyatrik
bozukluklarda(PANDAS) benzer belirtiler tanımlanmıştır
 Psikososyal etkenler Nötrleştirme
 Bilişsel davranışçı kuramlar Kompülsiyon
 psikodinamik kuramlar

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK

Klinik özellikler:
 Obsesyonlar, belirgin strese neden olan istenmeden gelen Klinik özellikler:
zorlayıcı düşünce, dürtü ve hayallerdir.  Kompulsiyonlar, genellikle obsesyonlarla ilişkili olarak
 Obsesyonlar kişinin zamanını meşgul eder ve genel anksiyeteyi azaltan yineleyici düşünce ve zihinsel edimlerdir.
işlevselliğini bozar.  Kompulsif ritueller, obsesyonu nötürleyici olarak işlev görür.
 Hasta obsesyonlarını aşırı ve mantıksız olarak tanımlar. Örneğin kir- kontaminasyon obsesyonları olanlarda yıkama
kompulsiyonu, ya da patalojik şüphe obsesyonu olanlarda
 Yaygın olarak görülen obsesyon temaları; kir-
kontrol kompulsiyonu sıklıkla görülür.
kontaminasyon, patalojik şüphe(bir şeyleri unutmuş
oldukları ya da bir şeyleri yapmış oldukları yönünde  Kompulsif rituellerin obsesyonel durumla gerçekçi bağlantısı
şüpheleri vardır. “Acaba kapıyı kilitledim mi?” gibi), yoktur(örn. annesine zarar geleceği düşüncesi ile hastanın üç
saldırganlık, cinsel, dini, metafizik ve simetri kez elektrik düğmesini açıp kapaması gibi).
obsesyonlarıdır.  Sık karşılaşılan kompulsyonlar ; yıkama, kontrol etme,
sayma, düzenleme ve biriktirme kompulsiyonlarıdır.

Page 12
 OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK

Seyir ve prognoz:
 Olguların yarısından fazlasında semptomların
hamilelik, cinsel sorunlar ya da sevilen birisinin kaybı
gibi stresli yaşam olaylarından sonra ani başlangıç
özelliği gösterdiği gözlenmiştir.
 Obsesif kompulsif bozukluk kronik seyirli bir
hastalıktır.
 Hastaların %20-30’nda belirgin düzelme gözlenirken,
%40-50’sinde orta düzeyde düzelme olur. Hastaların
%20-40’ında ise belirtiler değişmeden kalır ya da daha
kötüleşir.

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK

Ayırıcı tanı:
 Tıbbi hastalıklar: Tedavi:
– Tourette sendromu,  Farmakoterapi
– diğer tik bozuklukları, – Seçici serotonin gerialım inhibitörleri
– temporal lop epilepsisi – Klomipramin
– çocuklarda streptokokal infeksiyonların neden  Somatik tedaviler:Tedaviye dirençli ağır olgularda
olduğu immün reaksiyonlar(PANDAS) önerilmektedir. Transkraniyal manyetik stimülasyon,
 Ruhsal bozukluklar; derin beyin uyarımı ve beyinde stereotaktik lezyon
– şizofreni, oluşturma uygulanabilmektedir.
 Psikoterapi
– depresyon,
– Fobik bozukluk – Bilişsel davranışçı psikoterapi
– obsesif kompulsif kişilik bozukluğu

OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK

Tedavi:
Farmakoterapi:
 Seçici serotonin geri alım inhibitörleri-SSGİ(floksetin,
flovoksamin, sertralin, paroksetin, sitalopram,
essitalopram) ve klomipramin tedavide etkili ilaçlardır.
 Klomipramin, obsesif kompulsif bozuklukta etkinliği
kanıtlanmış ilk ilaçtır. Ancak antikolinerjik yan
etkileri(ağız kuruluğu, kabızlık, taşikardi gibi) nedeniyle
bugün ilk seçenek ilaçlar SSGİ’dir.
Tedavi:
Farmakoterapi:
 Obsesif kompulsif bozuklukta olağan antidepresan
dozlarından daha yüksek dozlarda kullanılırlar.
Antiobsesyonel etkileri 6-8 hafta sonra görülür. Ancak
maksimum etki için 8-16 hafta geçmesi gerekir.
 SSGİ ilaçların tedavinin ilk haftalarında huzursuzluk,
insomnia, sedasyon, gastrointestinal yakınmalar ve cinsel
işlev bozukluğu gibi yan etkileri gözlenmekle birlik
bunlar geçicidir ve daha kolay tolere edilir.
 Yüksek nüks riski nedeniyle ilaç tedavisinin 1-2 yıl devam
etmesi uygun olacaktır.

Page 13
 OBSESİF- KOMPULSİF BOZUKLUK
Tedavi:
 Psikoterapi
Bilişsel davranışçı psikoterapi:Bozukluğun tedavisinde
bilişsel davranışçı terapi en etkili terapidir. Terapide,
maruz bırakma(exposure) ve tepki engelleme(response
prevention) temel yaklaşımlardır. Bu yaklaşımda, hasta
anksiyete yaratan ve bu nedenle kaçınma
davranışlarına iten obsesif düşüncelerle karşılaştırılıp
maruz bırakılmakta ve anksiyeteyi azaltmak için
yapılan kompulsif davranışları engellenmektedir.
Koşullanma yolu ile kurulan obsesyonel düşünce ile
olumsuz emosyonel durum arasındaki bağlantının
söndürülmesi böylece mümkün olabilmektedir.
Beden Dismorfik Bozukluk
 Epidemiyolojik çalışmalarda bozukluğun toplumdaki
yaygınlığı %2 olarak bildirilmektedir.
 Beden dismorfik bozukluğun, rinoplasti için başvuran
hastalarda %20, plastik cerrahiye başvuran hastalarda
ise %13 oranında görüldüğü belirtilmiştir.
 Kadın ve erkeklerde bozukluğun görülme oranları
aynıdır.
 Bozukluk genellikle ergenlik yıllarında başlar.
Beden Dismorfik Bozukluk
 Etyoloji
– Psikolojik: Bilişsel davranışçı kuram, dış görünüş ile
ilgili olumsuz değerlendirme ve düşüncelerin sık sık akla
gelmesi ve sonrasında tekrarlı yapılan kaçınma ya da
güvenlik sağlayıcı davranışların (örn.sık sık aynaya
bakma, sosyal ortamlardan kaçma,yada çekidüzen verip
gizlemeye çalışma) bozukluğun gelişmesinde etkili
olduğunu öne sürmektedir.
– Sosyal-çevresel etkenler: Çocuklukta istismara maruz
kalması, akran zorbalığı ve akranları tarafından dış
görünüşü ile ilgili sık sık alay edilmesi sayılabilir.
Page 14
Beden Dismorfik Bozukluk
 Kişinin dış görünüşü ile ilgili hayali bir ya da birden
fazla fiziksel kusura yönelik aşırı uğraşılarla(örn. sık sık
aynaya bakma) karakterizedir. Fiziksel kusur olsa bile
başkalarının önemsemeyeceği boyuttadır.
 Kişide sıkıntıya yol açar ve işlevselliğini olumsuz etkiler.
Beden Dismorfik Bozukluk
 Etyoloji
– Biyolojik: Hastaların birinci derece akrabalarında
bozukluğun görülme oranı(%20) genel populasyona göre
yüksektir. Beyin görüntüleme çalışmalarında;
orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks ve
nukleus kaudatus bölgelerinde anormallikler
saptanmıştır
Beden Dismorfik Bozukluk
 Klinik özellikler:
– Hastalar; herhangi beden bölgesi olabileceği gibi daha
çok yüz bölgesinde cildi, gözleri, burun şekli ve
büyüklüğü, saçları ile ilgili hayali bir kusura yönelik
aşırı uğraşı içindedir.
– Kusurlu olduğunu düşündüğü beden bölgesini sık sık
aynada kontrol eder, gizlemeye çalışır, giyimini
değiştirir, ya da başkaları ile karşılaştırır.
– Çevresindeki kişilerin ona baktıkları ya da onunla
ilgili konuştukları yönünde referans düşünceleri
olabilir. Sosyal ortamlardan kaçınma, evden
çıkmamaya kadar ilerleyebilir.
 Beden Dismorfik Bozukluk
 Klinik özellikler:
– Yoğun sıkıntıya ve işlevsellikte bozulmaya neden olur.
– Hastaların fiziksel kusurları ile ilgili içgörüleri
genellikle yoktur ya da zayıftır. Hastaların 1/3’ünde
düşüncelerin delüsyonel nitelikte olduğu saptanır.
– Kas dismorfisi: Bir kısım hasta vücudunun yeterince
kaslı olmadığını düşünür(muscle dysmorphia). Daha
çok erkeklerde görülür. Bu hastalar kas geliştirici
sporlar yapar, proteinden zengin diyetle beslenir ve
anabolizan steroidler kullanırlar.
Beden Dismorfik Bozukluk
 Hastaların 1/3’de obsesif kompulsif bozukluk öyküsü
vardır. Eştanı olarak %75 olguda depresyon, %80
olguda intihar düşünceleri gözlenir.
 Ayırıcı tanıda; obsesif kompulsif bozukluk, depresyon,
sosyal anksiyete bozukluğu, yeme bozuklukları ve
psikotik bozukluklar düşünülmelidir.
 Beden dismorfik bozukluk genellikle kronik seyitlidir.
Hastalığın daha erken yaşlarda başladığı ve
somptomların daha ağır olduğu olgularda prognoz
kötüdür.
 Tedavide; seçici seratonin geri alım inhibitörleri,
klomipramin ve bilişsel davranışçı terapi
kullanılmaktadır

Trikotilomani Trikotilomani
 Tekrarlayan saç yolmalarla karakterize ve belirgin saç  Bozukluğun görülme oranı %1-3,5 olarak
kaybına yol açan ruhsal bozukluktur. bildirilmektedir.
 Kişinin saç yolmalarını azaltmaya ya da durdurmaya  OKB hastalarında ise trikotilomani görülme oranı
yönelik tekrarlı çabaları vardır. %9’dur.
 Saç yolma; klinik olarak belirgin sıkıntıya yol açar,  Trikotilomani genellikle ergenlik döneminde başlar.
sosyal-mesleki ve diğer işlevsellik alanlarında  Kadınlarda daha sık görülür.
bozulmaya neden olur.

Trikotilomani Trikotilomani
 Trikotilomaninin etyolojisi bilinmemektedir.  Hastaların en sık saçlı
 Farklı psikososyal ve biyolojik açıklamalar söz deri, kaş ve kirpik
konusudur. bölgelerini yoldukları
bildirilmiştir.
 Psikoanalitik kuram; psikoseksüel gelişimde bozulma
ile ilişkilendirmektedir.  Hastaların % 75’i saç
yolmaları otomatik
 Bilişsel davranışçı kuram ise, kronik saç olarak farkında olmadan
yolmadavranışını kendi kendini pekiştiren bir eylem yaptığını belirtir.
olarak değerlendirir.
 Saç yolma epizodları
 Biyolojik açıklamalar trikotilomanide seratonerjik birkaç dakika ya da saat
anormalliğin olduğunu öne sürmektedir. sürebilir.

Page 15
Trikotilomani
 Hastalar uygun bir saç stili ile saç kaybı olan bölgeleri
kapatırlar.
 Saç kaybı çok fazla olduğunda şapka ya da peruk
kullanırlar.
 Hastaların günlük hayatını, genel işlevselliğini etkiler.
Sosyal etkinliklere katılmama söz konusu olabilir.
Trikotilomani
 Bozukluğun seyrinde yıllar içinde alevlenme ve
remisyon dönemlerinin olduğu gözlenir.
 Çocukluk çağı trikotilomaninin seyri, ergen ve genç
erişkin hastalara göre daha iyidir.
 Saçlı deride enfeksiyon ya da trikobezoar oluşumu
trikotilomanide her zaman olası bir komplikasyondur.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Çok az kullanılan ya da hiçbir değeri olmayan objeleri
biriktirme veya saklama söz konusudur.
 Biriktirilen eşyalar yaşam alanlarının kullanılmasını
engeller.
 Kişide sıkıntı yaratır, işlevselliğini bozar.
Page 16
Trikotilomani
 Ayırıcı tanıda dermatolojik hastalıklar düşünülmeli ve
konsültasyon istenmelidir.
 Obsesif kompulsif bozukluk ile ayırıcı tanısında;
tekrarlı saç koparma davranışları öncesi obsesyon
bulunmaz, tekrarlı davranışlar haz duygusu verir ve
hastaların hemen hepsi iyi içgörüye sahiptir.
 Saç çekme, psikotik bozukluklarda özgül bir hezeyana
yanıt olarak ya da psikotik depresyonda kendinden
nefret etmenin bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.
Trikotilomani
 Tedavide;
– seratonin geri alım inhibitörleri,
– SSRI’nin atipik antipisikotiklerle kombinasyonu
– bilişsel davranışçı terapi
kullanılmaktadır.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Semptomlar daha çok ergenlikte başlar. Ancak bir çok
kompulsif biriktirici yetişkin yıllarında hastalığını fark
eder.
 Biriktirme bozukluğunun yaşam boyu görülme oranı
%2-5’tir.
 OKB hastalarında ise %20-40 oranında biriktirme
semptomları görülmektedir.
 Erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan 2 kat fazladır.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Kompulsif biriktiricilerin bir kısmı benzer objeleri
biriktirirken, çoğu olguda farklı özellikleri olan
objelerin biriktirildiği gözlenir.
 Biriktirme; satın alma(bit pazarları, gazete ilanları,
internet! gibi), ücretsiz dağıtılan ya da atılmış olan
şeyleri toplama, çalma ya da bu davranışların hepsini
kullanma yöntemleriyle olur.
 En yaygın olarak biriktirilen ya da saklanan objeler;
gazete, dergi, kitap, eski giyişiler, çantalar, kutular,
mekanik parçalar, temizlik malzemeleri, mektuplar,
faturalar, notlar, broşürler olmaktadır.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Mükemmeliyetçi tutumları nedeniyle ufak işleri
tamamlamaları bile uzun zaman alır. Eşyaları bir
yerden alıp başka yere koyarlar, fakat bir eşyayı asla
atmazlar.
 Günlük ritm bozulmuştur. Bir çok kompulsif biriktirici
gün içinde uyurken gece uyanıktır. Ve bir çoğunun gün
içinde düzenli bir yeme alışkanlığı yoktur.
 Bir çok kompulsif biriktirici çok az aile ve sosyal
desteğe sahiptir. Sorunun özelliği, onları sosyal açıdan
izole yapar. Dağınıklık nedeniyle evlerine başkalarını
davet etmekten çekinirler. İş performansları genellikle
bozulmuştur.
 Bozukluk kronik gidişli ve progresif seyirlidir.
Page 17
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Biriktirme bozukluğunda ailesel geçiş gözlenir.
Hastaların aile yakınlarının %50’sinde biriktirme
sorunları gözlenmektedir.
 Frontolimbik yapıların bozukluğun etyolojisinde önemli
rolü olabileceği belirtilmektedir.
 Bilişsel davranışçı kuram ise, artmış sorumluluk
düşünceleri, kararsızlık, mükemmeliyetçi eğilimlerin
yanı sıra objelere duygusal bağlanma, mal-mülk edinme
ile ilgili olumsuz bilişler ve sonucunda gelişen kaçınma
davranışlarının önemini vurgulamaktadır.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Başlangıçta biriktirme organizedir. Dezorganizasyon,
biriktirme arttıkça ortaya çıkar.
 Eşyaların biriktirilip istiflenmesi giderek evinin dışına
taşabilir. Arabasına, garajına, kilere ya da aile ve
arkadaşlarının depolarına taşabilir. Depo kiralayabilir.
 Yaşam alanları darmadağınıktır. Yatakta uzanıp
yatması, boş bir koltuğa oturması, mutfak tezgahını
kullanması gibi aktiviteler bile mümkün olmaz.
 Özellikle yaşlı hastalarda kompulsif biriktirmenin
kişinin fiziksel sağlığını tehdit edebilmektedir. Düşme
tehlikesi, yangın tehlikesi, sağlıklı beslenme ve barınma
ortamının ortadan kalkması bunda etkili
olabilmektedir.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Ayırıcı tanıda biriktirmenin olduğu organik ve ruhsal
diğer durumlar;
– beyin hasarı, Prader Willis send., mental
reterdasyon, demans, frontotemporal lober
dejenerasyon,
– obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni, alkol
bağımlılığı, depresyon, anoreksiya nevroza, Tourette
send., dikkat eksikliği bozukluğu ve otizm
akla gelmelidir.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
Deri Yolma Bozukluğu
 Deri yolma bozukluğu, deride lezyonlar oluşturan
tekrarlı deri yolma ile karakterizedir. Kişi bu
davranışını azaltma ya da durdurma çabası içindedir.
Kişide belirgin sıkıntıya yol açar ve işlevselliğini
olumsuz etkiler.
 Semptomlar hemen her yaşta görülmekle birlikte daha
çok ergenlikte başlar. Deri yolma bozukluğunun yaşam
boyu görülme oranı %1.4’tür. Kadınlarda daha sık
görülür
Deri yolma bozukluğu
Page 18
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
 Tedavi:
– secici seratonin gerialım inhibitörleri
– bilişsel davranışçı terapi
Deri Yolma Bozukluğu
 Deri yolma davranışı daha sıklıkla yüz, parmak, el-kol
ve bacak bölgelerinde gözlenir.
 Deri yolma davranışı, akne, ekzema gibi dermatolojik
durumlarla tetiklenebileceği gibi stres, anksiyete, öfke
gibi emosyonel durumlar da başlatabilir.
 Hastalardan bazıları ise davranışının farkında
olmadığını otomatik yaptığını belirtir.
 Hastalarda belirgin sıkıntıya, utanma duygularına
neden olur.
 Lezyonları gizleme, makyaj ya da giyim tarzı ile
kapatmaya çalışır. Sosyal aktivitelerden kaçınma
olabilir.
Deri Yolma Bozukluğu
 Ayırıcı tanıda; tıbbi durumlar(örn. sistemik hastalıklar,
dermatolojik nedenler), nörogelişimsel bozukluklar(örn.
Prader-Willi Sendromu), obsesif kompulsif bozukluk,
beden dismorfik bozukluk, psikotik bozukluklar ve
yapay bozukluk düşünülmelidir.
 Tedavide, seçici serotonin gerialım inhibitörleri ve
bilişsel davranışçı terapi etkilidir
 TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
Tanım:
TRAVMA SONRASI STRES  Travma sonrası stres bozukluğu(TSSB): Kişinin
BOZUKLUĞU- gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, cinsel saldırı,
ağır yaralanma ya da fizik bütünlüğüne bir tehdit
olayını yaşadığında ya da başkalarının böylesi bir
UYUM BOZUKLUKLARI durumuna tanık olduğunda korku, çaresizlik ya da
dehşete düşme yaşantıları ile karakterizedir.
semptomlar bir aydan uzun sürer
Prof.Dr.Gökay Aksaray kişinin günlük işlevlerinde, toplumsal ve mesleki
alanlarında bozulmaya yol açar.
 Akut stres bozukluğu: travma sonrası ilk 4 hafta
içinde başlayıp 3 günle 4 hafta arasında
sürmektedir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Epidemiyoloji:
 Toplumda bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı %8’dir.
 Travmatik olaylar yaşayan çeşitli yüksek riskli grublarda
yaşam boyu yaygınlık %5-75 arasında değişebilmektedir.
– Marmara bölgesinde 1999 yılında yaşanan depremden 4-12 ay sonra
Kocaeli ilinde yapılan bir çalışmada travma sonrası stres bozukluğu
görülme oranı %25 olarak saptanmıştır.
– *2023 yılında Kahramanmaraş merkezli olan depremi doğrudan yaşayan ve
depremden 3 ay sonra çeşitli nedenlerle acil servise başvuran bireylerle
yapılan bir çalışmada, TSSB görülme oranı %51 olarak bildirilmiştir.

------------------------------
*Kaynak:İlhan B, Berikol GB, Eroğlu O, Deniz T. Prevalence and associated risk factors of post-
traumatic stress disorder among survivors of the 2023 Turkey earthquake. Am J Emerg Med. 2023 Jul
17;72:39-43

Pandeminin ruhsal etkileri TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

 Varolan psikiyatrik bozuklukların rölaps oranlarını artırır.

 Psikiyatrik morbiditeyi artırır. Epidemiyoloji:
– Kovid-19’un ruhsal etkilerini inceleyen bir çalışmada*;  Kadınlarda travma sonrası stres bozukluğu
DSÖ’nün 2017’deki epidemiyolojik verilerine göre toplumda,
görülme sıklığı erkeklere göre 2 kat fazladır.
Depresyon semptomlarının→3 kat
Anksiyete semptomlarının → 4 kat  Bozukluk her yaşta görülebilmektedir.
TSSB semptomlarının→ 5 kat arttığı saptanmış.
– Ayrıca; uyku bozuklukları, alkol-madde kullanım boz., hastalık
anksiyetesi, uyum bozuklukları, intahar, aileiçi şiddet, uzamış yas
bozukluğu da artmaktadır.

*Kaynak:Cénat JM ve ark. Prevalence of symptoms of depression, anxiety, insomnia,

posttraumatic stress disorder, and psychological distress among populations affected by the
COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2021 Jan; 295:

Page 19
 TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Etyoloji:
 Stresör: Travmatik olay

 Psikososyal kuramlar: Psikodinamik kuram,

Bilişsel-davranışçı kuram

 Biyolojik etkenler:noradrenerjik, endojen opiad

sistemi, hipotalamo-hipofizer-adrenal sistem

Travma sonrası stres bozukluğu

(bilişsel davranışçı model)
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
Psikolojik yatkınlık Biyolojik yatkınlık

Risk faktörleri:
Travma yaşantısı
 Geçmiş travma öyküsü olanlar,
Gerçek alarm  Önceden psikiyatrik rahatsızlığı bulunanlar,

Öğrenilmiş alarm  Travma esnasında disosiyatif belirtiler gösterenler,

(Travmatik yaşantıyı çağrıştıran durumlarda)  Travma esnasında yaşamsal tehlike algısı yüksek
olanlar,
Anksiyete Kaçınma yada  Sosyal desteği zayıf olanlar,
duygusal donukluk

Sosyal desteği ve baş etme becerisi zayıf

TSSB

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Klinik Özellikler:
Klinik Özellikler:
 Klinik belirtiler dört grupta toplanabilir:
III)Aşırı uyarılmışlık ve tepki gösterme; uykuya dalmakta ve
I)Yeniden yaşantılama; kişi olayı tekrar tekrar anımsar ya da uykuyu sürdürmekte güçlük çekerler. İrritabilite ve öfke
sıkıntı veren bir biçimde rüyalarında görür. Travmatik patlamaları gözlenir. Kendine zarar verici davranışlarda
olay yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı bulunabilir.
dissosiyatif belirtiler yaşayabilir,
IV)Duygu ve düşüncelerinde olumsuz değişiklikler; ilgi ve
II)Kaçınma belirtileri; travmaya eşlik etmiş uyaranlardan istekte azalma, insanlardan uzaklaşma ile yabancılaşma
kaçınma söz konusudur, olur. duyguları yaşarlar. Duygularında kısıtlılık söz konusudur.
Bellek bozukluklarının yanı sıra ağlama nöbetleri, suçluluk
ya da intihar düşünceleri olabilir.
 Bozukluk; toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin
önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.

Page 20
 TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
Klinik Özellikler:
 Belirtilerin üç aydan daha uzun sürdüğü klinik tablolar
kronik travma sonrası stres bozukluğu olarak
adlandırılır.
 Kompleks travma sonrası stres bozukluğu ise; tekrarlayan
ya da uzun süredir devam eden travmatik
olayların(örn.işkence, uzun süredir devam eden aile içi
şiddet, çocuğun uzun süreli istismara maruz kalması)
ardından gelişen ve travma sonrası stres bozukluğu
belirtilerine ilaveten; duyguları dengelemede zorluklar,
kendisi ile ilgili olumsuz düşünceler ve başkalarına yakın
hissetmeme, yakın ilişkiler kuramama gibi belirtilerin
görüldüğü durumlardır.
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
Seyir ve prognoz:
 Travma sonrası stres bozukluğunda belirtiler genellikle
travmadan sonraki ilk üç ayda başlar.
 Bazı olgularda ise önceleri hafif belirtiler görülse de
bütün belirtilerin ortaya çıkması altı ay yada daha uzun
zaman alabilir(geç belirti veren travma sonrası stres
bozukluğu).
 Hastaların %50’sinde ilk üç ayda iyileşme gözlenirken
%30’unda bozukluk kronik seyreder.
 Stresli yaşam dönemlerinde ya da travmanın
yıldönümlerinde belirtilerde artış gözlenebilir.
 Semptomların ani başlaması, premorbid uyumun iyi,
sosyal desteğin güçlü olması, başkaca psikiyatrik ve tıbbi
hastalığın bulunmaması iyi prognoz göstergeleridir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Ayırıcı tanı: Tedavi:

 Organik mental bozukluk(organik kişilik  Farmakoterapi
bozukluğu, deliryum, amnestik bozukluk gibi),  Seçici serotonin gerialım inhibitörleri,
 kısa psikotik bozukluk(stres etkenine bağlı),  Venlafaksin
 major depresyon,  Diğer ilaçlar: imipramin, amitriptilin,MAO inhibitöeleri,
trazadon, karbamazepin, Na valproat
 fobik bozukluk,
 Psikoterapi
 yaygın anksiyete bozukluğu  Psikodinamik psikoterapi,
 panik bozukluk  bilişsel-davranışçı terapi
 göz hareketleri ile duyarsızlaşma ve yeniden yapılanma(Eye
movement desensitization and reprocessing-EMDR)

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

 Psikoterapi:
 Farmakoterapi:
– Psikodinamik psikoterapide; önceki çatışmaları, gelişimsel süreçleri
– Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) ve venlafaksin,
ve kişilerarası ilişkileri çerçevesinde travmanın anlamına
tedavideki etkinliği ve yan etkilerinin daha kolay tolere edilebilmesi
odaklanılır.
nedeniyle ilk seçilecek ilaçlardır.
– Bilişsel davranışçı terapide ise maruz bırakma ve bilişsel yeniden
– Hastalığın belirtilerinin ortadan kalkması 2-3 ay alabilmektedir.
yapılandırma yaklaşımları kullanılır. Maruz bırakmada,
– SSGİ ve venlafaksin’in etkili olmadığı durumlarda trisiklik travmatik deneyimin anlatılması aracılığıyla veya kaçınılan ya da
antidepresanlara geçilebilir. travma ile ilgili korku yaratan durumlara maruz bırakılarak
– Tedaviye yanıt veren hastalarda ilaç tedavisi ortalama 12 ay anksiyetenin azaltılması hedeflenir. Korkunun sürmesini sağlayan
sürdürülür. koşullanmalar engellenir ve kaçınma davranışının önüne geçilir.
Travmatik olay ve sonuçları hakkında çarpıtılmış inanışlar ve
– Kronik travma sonrası stres bozukluğunda bu süre 24 aya kadar
yanlış yorumlamalar(suçluluk, utanç gibi) da ele alınmalıdır.
uzayabilmektedir.
– Göz hareketleri ile duyarsızlaşma ve yeniden yapılanma: Terapist
parmağını bir taraftan diğer tarafa hareket ettirirken gözleri ile
takip eden hasta iki taraflı fiziksel uyarı almaktadır. Eş zamanlı
olarak travma deneyimine, ilişkili düşüncelere ve duygulara
odaklanılır.

Page 21
Uyum Bozuklukları
 Yaşam koşullarında önemli bir değişikliğe ya da
stresli bir yaşam olayının sonuçlarına uyum çabası
döneminde ortaya çıkan; sıkıntı, duygusal ve
davranışsal belirtilerle karakterize ruhsal
bozukluklardır.
 Toplumsal, mesleki/eğitimsel ya da işlevselliğin
diğer alanlarında bozulmalara neden olur.
Uyum Bozuklukları
 Etyoloji:
– Psikososyal stres etkeni, uyum bozukluğunun gelişmesine
neden olan temel faktördür. Stres etkeni kişinin öznel
algılaması çerçevesinde değerlendirilmelidir. Birçok
olguda çoklu stres etkeni olabildiği gibi tekrarlayıcı ya da
devamlılık gösteren özellikte de olabilir. Stres etkeni tek
bir bireyi, tüm bir aileyi veya toplumsal destek sistemini
ve diğer sistemleri(göç ya da göçmenlik durumu gibi)
etkilemiş olabilir. Ergenlerde; okul sorunları, akran
sorunları, anne-baba ile yaşanan sorunlar, anne-babanın
boşanması sık karşılaşılan psikostres etkenleridir.
Yetişkinlerin sık karşılaştığı stres etkenleri ise; evlilik
sorunları, boşanma, ekonomik ve sağlık sorunları
olmaktadır.
Uyum Bozuklukları
 Etyoloji:
– Psikodinamik açıklamalara göre; örseleyici çocukluk
yaşantıları olan bireylerde gelişimsel evrelerde
saplanmalar, stres etkenleri ile karşılaştıklarında
regresyona yol açarak uyum bozukluğunu
tetiklemektedir.
– Bilişsel davranışçı açıklamalar ise, hastanın stres
etkeni ve kendisinin bununla başa çıkabilme
becerilerine yönelik olumsuz bilişleri olduğunu
belirtir.
Page 22
Uyum Bozuklukları
 Epidemiyoloji:
– Uyum bozukluğu yaygın görülen bir ruhsal
rahatsızlıktır. Ancak bozukluğun epidemiyolojisi ile
ilgili veriler sınırlıdır.
– Psikiyatri polikliniklerine başvuran hastalarda
uyum bozukluğu tanısı alanların oranı %5-10
olarak belirtilmektedir.
– Diğer kliniklerde yatan ve psikiyatri konsültasyonu
istenen hastalarda oran %50’ye ulaşabilmektedir.
– Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre iki kat
fazladır.
– Uyum bozukluğu hemen her yaşta gelişebilmektedir.
Uyum Bozuklukları
 Etyoloji:
– Uyum bozukluğu gelişen bireylerde ise altta yatan
psikolojik yatkınlık söz konusudur. Bu anlamda her
bir kişinin “kırılma noktası” farklıdır.
– Stres etkeni ya da etkenlerinin şiddeti kadar önceden
stres etkenleri ile karşılaşma öyküsü, örseleyici
çocukluk yaşantıları ve kişilik özellikleri(örn.
mükemmeliyetçi özellikler) uyum bozukluğunun
gelişmesinde önemli risk etkenleri arasındadır.
Uyum Bozuklukları
 Tanı ve Klinik Özellikler
– Uyum bozukluğu, stresli yaşam olayından veya yaşam
koşullarındaki değişiklikten sonra genellikle 3 ay içinde başlar.
– Uyum bozukluğu, farklı alttiplerde gözlenen farklı belirtilerle
karşımıza çıkar.
– Depresif belirtilerin olduğu alttipde; depresif duygudurum,
ağlama, umutsuzluk gibi belirtiler vardır.
– Anksiyete belirtilerin olduğu alttipde; aşırı kaygı, sinirlilik,
çarpıntı, hiperventilasyon gibi belirtilerdir.
– Davranım bozukluklarının belirgin olduğu alttipde ise;
saldırgan topluma aykırı davranışlar, kavga etme, okuldan
kaçma gibi belirtiler vardır.
– Kimi olgularda anksiyete ve depresif belirtilerin ya da
davranım bozukluğu ve depresif belirtilerin karışık olduğu
gözlenir.
Uyum Bozuklukları
 Tanı ve Klinik Özellikler
– Ergenlerde uyum bozukluğu, daha çok davranım
bozukluğu belirtileri ile seyrederken yetişkinlerde
anksiyete ve depresif belirtiler önde olur.
– Uyum bozukluğunda kişinin toplumsal, mesleki
işlevselliği bozulur.
– Uyum bozukluğuna eşlik eden diğer ruhsal rahatsızlıklar;
B kümesi kişilik bozuklukları, alkol-madde kullanım
bozuklukları, somatoform bozukluklar ve yapay
bozukluklar sayılabilir.
– Uyum bozukluğu olan hastalarda (özellikle alkol-madde
kullanımı ya da kişilik bozukluğu eşlik ettiğinde) intihar
eğilimi artmaktadır.
Uyum Bozuklukları
 Tedavi:
 Seyir ve Prognoz
– Uyum bozukluğu, stres etkeni ya da sonuçları sonlandıktan
sonra genellikle 6 ay içinde iyileşir.
– Stres etkeni ve sonuçları süreğen ise bozuklukta daha uzun
sürebilir.
– Uyum bozukluğunun yetişkinlerdeki seyri ergenlere göre
daha iyidir. Uyum bozukluğu tanısı alan farklı yaş
grubundan hastaların katıldığı bir çalışmada, beş yıllık
izlem sonunda yetişkinlerde %79 olguda iyilik gözlenirken
ergenlerde bu oran %57 olarak bulunmuştur. Ergenlerin
%43’ü ise izlem sürecinde şizofreni, majör depresyon,
alkol-madde kullanım bozukluğu ve antisosyal kişilik
bozukluğu gibi tanılar almışlardır.
Uzamış yas bozukluğu
 Epidemiyoloji:
 Uzamış yas bozukluğunda ise; yas süreci kişinin
kaybından sonra 6 aydan daha uzun sürer, yoğun
duygusal acı, ölen kişiye aşırı özlem ve zihinsel
uğraşı vardır.
 Yas; kişinin sosyal, kültürel ve dini normlarını
aşan niteliktedir.
 Sosyal, mesleki ve diğer işlevsellik alanlarında
bozulmaya neden olur.
Page 23
Uyum Bozuklukları
 Ayırıcı tanı
– Uyum bozukluğu, gösterilebilir bir stres etkenine tepki
olan ve başka bir özgül ruhsal bozukluk tanısının
konamadığı klinik durumları tanımlamak için kullanılan
artık bir tanıdır. Bu nedenle bozukluğun ayırıcı tanısı çok
önemlidir.
– Ayırıcı tanıda; major depresyon, yaygın anksiyete
bozukluğu, panik bozukluk, davranım bozukluğu, akut
stres bozukluğu-travma sonrası stres bozukluğu, psikotik
bozukluklar, yas tepkisi ve kişilik bozuklukları
düşünülmelidir.
Uyum Bozuklukları
– A-Farmakoterapi: İlaçların seçimi önde olan semptomlara
göre yapılır. Anksiyete belirtileri olan bir hastada kısa süreli
benzodiazepin kullanılabilir. Depresif belirtilerle giden ve
uykusuzluk sorunları olan hastalarda gece uykusunu
düzenleyecek ilaçlar(hidroksizin, trazadon, mianserin gibi)
kısa süreli kullanılabilir. Antidepresan ilaçlar depresif
belirtileri(anhedoni gibi) olan ve terapiden fayda görmeyen
hastalarda kısa süreli kullanılabilir. Uyum bozukluğunun ağır
belirtilerle seyretmediği olgularda psikotrop ilaç
kullanımından kaçınılmalıdır.
– B-Psikososyal tedaviler: Bireysel, aile ve grup tedavileri
uygulanır. Bireysel terapilerde; bilişsel-davranışçı terapi,
psikodinamik psikoterapi, kişilerarası psikoterapi, destekleyici
psikoterapiler uygulanır.
Uzamış yas bozukluğu
– Uzamış yas bozukluğu, yakın kaybı yaşayan
yetişkinlerin %10’da görülmektedir.
– Kaza, intihar, homisid, felaketler nedeniyle olan
kayıplarda oran artmaktadır.
– Eş ve evlat kaybı uzamış yas bozukluğu riskini artırır.
– Depresyon, anksiyete bozuklukları ve madde
kullanımı / kötüye kullanımı tanısının olması, çoklu
kayıplar, sosyal destek eksikliği, ölümle ilgili
belirsizlikler ve kültüre özgü olağan yas törenlerinin
yapılamaması riski artıran diğer etkenlerdir.
Uzamış yas bozukluğu Uzamış yas bozukluğu
 Etyoloji
 Klinik özellikler
– Psikososyal etkenler
– Uzamış yas bozukluğunda temel belirtiler, ölen kişiye
 Bağlanma kuramı, bozukluğun güvensiz ve aşırı olan yoğun özlem ve üzüntü duygusudur.
bağımlı bağlanma örüntüleri gösteren kişilerde
geliştiğini öne sürer. – Kişi, ölümü kabullenmekte belirgin güçlük yaşar.
Kaybı hatırlatan şeylerden kaçınırlar.
 Bilişsel davranışçı kuram ise kişinin kendisi, yaşam,
gelecek ve kendi yas tepkileri ile ilgili olumsuz – Ölen kişi ile ilgili aşırı zihinsel uğraş içindedir.
bilişleri ile yaptığı kaçınmaların etkili olduğunu – Ölümün oluş koşulları ile ilgili öfke ve suçluluk içeren
belirtir. tekrarlı düşünceleri(ruminasyon) vardır.
– Biyolojik erkenler: Nöronal ödül sistemi(nukleus
akkumbens) aktivitesi ile ilişkili olduğunu belirten
çalışmalar bulunmaktadır.

Uzamış yas bozukluğu Uzamış yas bozukluğu

 Klinik özellikler  Ayırıcı tanı
– Ölen kişi olmadan yaşamı anlamsız boş – Normal yas tepkisi
hisseder. – Depresyon
– Duygusal küntlük olabilir. – Travma sonrası stres bozukluğu
– İlgileri azalır, gelecek planı yapmakta
isteksizdir.
– İntihar düşüncesi ve davranışı yüksek oranda
görülür.
– Ayrıca yüksek riskli davranışlarda bulunma ve
sağlık sorunlarını ihmal etme yaygın görülen
davranışlardır.

Uzamış yas bozukluğu Kaynaklar

1) Öztürk O, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitabevleri,
 Tedavi Ankara 2023.
Kaplan&Sadock Psikiyatri Davranış Bilimleri/Klinik Psikiyatri. Sadock
– Farmakoterapide seçici seratonin gerialım 2)
BJ, Sadock VA, Ruiz P. Çeviri Ed: Bozkurt A. Güneş tıp kitabevleri, 2016,
inhibitörleri kullanılır. Ankara
– Psikoterapi; bilişsel davranışçı terapiler 3) Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet 2016; 388: 3048–3059.
etkilidir. 4) Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, Miguel EC, Reddy YCJ, Shavitt RG, van
den Heuvel OA, Simpson HB. Obsessive Compulsive Disorder. Nat Rev Dis
Primers. 2019;5(1):52
5) Aker AT, Taycan O, Çelik F. Travma ve stresörle ilişkili bozukluklar.
Türkiye psikiyatri derneği yayınları, 2019, Ankara
6) Naomi Simon, , Eric Hollander, , Barbara O. Rothbaum, , Dan J. Stein.
The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Anxiety,
Trauma, and OCD-Related Disorders. American Psychiatric Publishing,
2020

Page 24

Psikoterapilere Giriş
Prof.Dr.Gökay Aksaray
ESOGÜ Tıp Fakültesi Psikiyatri AD.
• Bu derste klinikte en sık kullanılan psikoterapilerden
söz edilecektir.
• Psikoterapilerde ortak olan bazı unsurların iyileşmede
etkili olduğu ileri sürülmektedir. Bunlar; anlayan,
dinleyen ve netleştirmeler yapan biriyle konuşarak
daha önce söze dökülmemiş sorunların
sözelleştirilmesi, farkedilmemiş olan bağlantıların
farkedilmesi, duyguların dışa vurulması, bilgilenme,
umut uyandırma, telkin, rehberlik ve terapötik ilişki
kurulması olarak sıralanabilir.
147
Psikodinamik Psikoterapi
• Terapide kullanılan yöntemler; serbest
çağrışım, direnç ve aktarımın çözümlenmesi,
düşlerin çözümlenmesi ve yorumu, dil ve
hareket sürçmelerin incelenmesi, yorumlama
ve içgörü kazandırma’dır.
149
Page 25
• Psikoterapi, kişinin uyumunu bozan düşünce, duygu
ve davranışlarını terapist ile teröpödik bir ilişki
içerisinde iletişim ve etkileşimlerine dayanarak
değiştirmeyi ve iyileştirmeyi amaçlayan psikiyatrik bir
tedavi yöntemidir.
• Psikoterapiler, bazı bozukluklarda(örn.yeme
bozuklukları, uyum bozuklukları) ilk seçenek olarak
kullanılırken bazı bozukluklarda(anksiyete boz.,
duygudurum boz., şizofreni gibi) ilaç tedavisi ile
birlikte kullanılır.
146
Psikodinamik Psikoterapi
• Freud’un dinamik bilinçdışı ve psikolojik
çatışma kuramını temel alırlar. Bu tedavilerde
temel amaç hastanın çözümlenmemiş
çocukluk çağı örselenmeleri temelinde oluşan
ve semptom olarak ortaya çıkan bilinçdışı
çatışmalarına içgörü kazanarak erişkin iletişim
ve davranım özelliklerini kazanmasıdır.
148
Psikodinamik Psikoterapi
• Destekleyici psikoterapi: Hastanın sağlıklı yönleri
harekete geçirilerek yaşam koşulları, yetenekleri,
kişiliği, hastalığının kısıtlılığı içerisinde işlevselliğini en
üst düzeyde sürdürebilmesi sağlanır. İçgörü
oluşturmaktan çok çeşitli tekniklerle egosu
güçlendirilir ve böylece iç ve dış gerilimlere dayanma
kapasitesi güçlendirilir. Serbest çağrışım, düşlerin,
sürçmelerin, direncin ve aktarımın üzerinde
durulmaz.
150
 Bilişsel-Davranışçı Psikoterapi Bilişsel Davranışçı Terapi
Bilişsel davranışçı terapi(BDT) iki temel ilkeye
’’Olayları olduğu gibi değil dayanır:
olduğumuz gibi görürüz’’ 1) Bilişlerimiz, duygu ve davranışlarımız üzerinde
etkilidir.
Anais Nin 2) Davranışlarımız, düşünce şeklimizi ve duygularımızı
Fransız Yazar etkiler.

151 152

Bilişsel Davranışçı Model

• Aaron T. Beck,
duygusal
bozukluklarda
bilişsel ve davranışçı
müdahalelerin teori
ve yöntemleri
geliştiren ilk kişidir
(Beck 1963, 1964).

154

Bilişsel Davranışçı Model

Bilişsel- davranışçı model: sosyal fobisi olan hasta örneği Durum: Düşünce: Duygu:

Yeni tanıştığınız bir kişi “Kaba bir insan. Beni yok Öfke
sizinle konuşurken sayarak küçümsüyor”
omzunuzun üstünden
başka yerlere “Beni ilginç bulmadı. Üzüntü
bakmaktadır Herkesin canını
sıkıyorum”

“Utangaç Yakınlık
görünüyor.Büyük
ihtimalle bana
bakmaktan rahatsız
oluyor”

155 156

Page 26
 Bilişsel hatalar
• Depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik rahatsızlığı olan
kişilerde maladaptif ve çarpıtılmış otomatik
düşüncelerin(bilişsel hatalar) arttığı gözlenir
• Bilişsel hatalar, kişiye acı veren duygusal tepkilere ve
disfonksiyonel davranışlara da yol açarlar.
157
Bilişsel hatalar
• Kişiselleştirme: Herhangi bir temeli
olmamasına ya da çok küçük bir bağıntı
olmasına rağmen çevresel olayları kendisiyle
ilişkilendirir. Olayların olumsuzluğundan
kendisini sorumlu tutar ve suçlar.
Örn.:“Olanlar benim suçum”,“Zaten her şey beni
bulur”, “Neye elimi atsam kuruturum, bende
bir uğursuzluk var”
159
Bilişsel hatalar
• Aşırı Genelleştirme (Overgeneralization): Bir
ya da birkaç ipuçundan hareketle daha genel
yorumlara ulaşılır.
Örn.:Sınavından biraz düşük puan alan öğrenci
“bu sınıfla başım belada”, “hayatımın her
alanında yetersizim, hiçbir şeyi doğru
yapamıyorum”
161
Page 27
Bilişsel hatalar
• İkili (hep ya da hiç biçiminde) düşünme:
Kişinin kendisi, kişisel deneyimleri ve diğer
kişiler hakkında yargıları iki kategoriden(hep
iyi veya hep kötü, bütünüyle yetersiz ya da
bütünüyle başarılı, kusurlu ya da mükemmel
gibi) birinde yer alır.
Örn.: “Onun her şeyi var, hayatta hiçbir şeye
sahip olamadım” ,”kimse beni beğenmedi,
yine her şeyi berbat ettim”
158
Bilişsel hatalar
• Abartma ya da Küçültme: Bir nitelik, olay ya da
duyumun önemini ya aşırı abartır ya da
küçümser.
Örn: Biraz kalp çarpıntısı olan
kişinin“bayılacağım, kalp krizi ya da felç
geçiriyor olmalıyım” diye abartması ya da
başarılarını “yapılanları herkes yapar, o kadar
da önemli değil” diye küçümsemesi örnek
verilebilir.
160
Bilişsel hatalar
• Keyfi Çıkarsama: Herhangi bir kanıt olmaksızın
ya da aksi yönde kanıta rağmen yoruma varılır.
Örn.: Asansör korkusu olan bir kişinin asansöre
binmesi halinde düşme olasılığının çok yüksek
olacağını düşünmesi,
162
 Bilişsel hatalar
• Zihinsel filtreleme: Eldeki bilginin sadece
küçük bir kısmına bakarak yargıya varılır.
Deliller yok sayılarak veya ihmal edilerek
duruma bakışta kişinin yanlılığı pekişir.
Örn.:Arkadaşının o dönem meşgul olduğunu
bilmesine ve birçok arkadaşı ile iyi iletişimi
olmasına rağmen, arkadaşının bir süredir
telefonla aramaması nedeniyle “bütün
arkadaşlarımı kaybediyorum, hiç kimse artık
beni umursamıyor” diye düşünmesi
163
Bilişsel yeniden yapılandırma
• Bilişsel yeniden yapılandırmanın genel stratejisi,
terapi seanslarında otomatik düşünceleri ve şemaları
tanımlamak ve rasyonel düşüncelere değiştirmede
hastaya beceri öğretmektir.
• Daha sonra yapılan ev ödevleriyle seansta
öğrendiklerini gerçek yaşam durumlarına yayabilen
hastalar olurlar.
165
Bilişsel Davranışçı Terapinin Endikasyonları
• Depresif bozukluk, distimi,uyum bozuklukları
• Anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk,
travma sonrası stres bozukluğu,
• Yeme bozuklukları, cinsel işlev bozuklukları,
• Somatoform bozukluklar,
• İlaç tedavisi ile birlikte uygulandığı
durumlar(şizofreni, bipolar bozukluk, madde
kullanımına bağlı bozukluklar)
167
Page 28
Terapinin süresi ve terapide odaklanma:
• Bilişsel davranışçı terapi öğrenme kuramlarını temel alır.
• BDT, sorun odaklı kısa süreli bir terapidir.
• Depresyon ve anksiyete bozuklukları için tipik olarak 5-20
seans uygulanmaktadır.
• Eş tanılı durumlarda ya da kronik, tedaviye dirençli olgularda
seans sayısı daha fazla olmaktadır.
• BDT seansları genellikle 45-50 dakika sürer.
• BDT şimdi ve burada olana odaklıdır. Ancak erken çocukluk
dönemi, aile geçmişi, travmaları, olumlu ve olumsuz
deneyimleri, eğitim, iş hayatı ve sosyal etkileşimleri hastayı
anlamada ve tedaviyi planlamada önemli noktalardır.
164
Davranışçı yöntemler:
• BDT biliş ve davranış arasında karşılıklı ilişkiye önem verir.
• Yukarda tanımlandığı üzere bilişsel müdahaleler başarılı bir
şekilde uygulanırsa davranışlar üzerinde olumlu etkisi olur.
• Aynı şekilde davranışlardaki olumlu değişim, olumlu bakış
açısına ya da arzulanan bilişsel değişime yol açar.
• BDT’de en çok kullanılan davranışçı teknikler:
1)kaçınma ve çaresizlik örüntüsünün kırılması,
2)aşamalı yüzleştirme,
3)baş etme becerilerinin geliştirilmesi,
4)otonomik uyarılmanın azaltılması(örn. gevşeme ekzersizleri ),
166
Aile ve Çift Terapisi
168
 Aile ve Çift Terapisi
• Aile terapistleri, zaman zaman sistemik
psikoterapist olarak adlandırılırlar. Bunun
nedeni; aileyi, kendisini oluşturan öğeler
arasında sürekli enerji ve bilgi alışverişi içinde
bulunan bir ilişkiler ağı olarak
kavramlaştırmalarıdır. Böylesi bir süreçler ağı
sistem olarak adlandırılır.
169
171
Aile ve çift terapisinde klinik uygulama
• Aile ve çift terapisi, tedavide birden fazla aile üyesinin
görüldüğü bir psikoterapi olarak tanımlanabilir.
• Görüşmenin ilk aşamasında yakınlaşma
(engagement) sağlanır. Aile karşılıklı nazik bir tanışma
ile rahat ettirilir. Her bir aile üyesi ile tek tek
konuşarak iletişim kurmak önemlidir. Amaç her bir
aile üyesi ile bağlantı kurarak terapi içeriği tartışmalı
konulara geldiğinde aile üyelerinin terapistle daha
rahat konuşabilmesini sağlamaktır.
173
Page 29
• Döngüsel nedensellik: Sistem teorisi, ailelerde
ve diğer ilişkilerde eylemin karşılıklı
bağımlılığını vurgular. Her birey diğerlerinin
tepkilerini etkiler, o tepkiler de ilk bireyin
tepkilerini etkiler. Herhangi bir eylem aynı
zamanda hem bir tepki hem de tepkiye yanıt
verme eylemi olarak görülür.
170
Döngüsel nedensellik
• Işıl’ın anksiyete şeması(Not: bu şema başka şekillerde de çizilebilir)
Işıl’ın gerginliği
Anne kızının daha fazla
çalışmasını istemektedir Işıl’ın ders başarısında düşme
Baba, annenin kızıyla
yeterince ilgilenmediğini
düşünmektedir
172
• İkinci aşamada problem anlaşılmaya çalışılır. Ailenin
başvurmasına neden olan problemi tanımlaması
istenir. Aileler, değerlendirmenin bu evresinde
önceden hazırladıkları ifadeleriyle daha rahat
anlatımları vardır. Bazen baba, sözü sahiplenip
problemi tanımlamak ister. Bazen de anne, ailenin
yaşamı ve problemleri hakkında daha fazla bilgisi
olduğundan görüşmeyi yönlendirir. Bir ebeveynin
görüşü dinlendikten sonra diğer ebeveynin de
problem hakkında görüşü sorulur.
174
• Terapist, problem alanı ile ilgili her bir aile üyesinin
görüşünü araştırması gerekir. Terapist, aile
üyelerinden gelebilecek dirence hazırlıklı olmalıdır.
Aile üyelerinden bazıları belli bir çözümü dayatmaya
çalışabilir ya da ne yapılması gerektiği konusunda
ısrarcı olabilirler. Bu noktada herkesin probleme bakış
açısını öğrenmenin, probleme yönelik doğru adımlar
atabilmek için gerekli olduğu nazikçe belirtilmelidir.
175
• Üçüncü aşamada; tedavi yaklaşımı planlanır
ve tedavi kontratı oluşturulur. Randevu tarihi,
seansların sıklığı ve süresi, kimlerin katılacağı
ve ücretlendirme konularında bilgi verilir.
177
• Klinisyen, beraberinde psikiyatrik bir
rahatsızlık(özellikle eksen-I bozukluğu) olup
olmadığından emin olmalıdır. Eğer psikiyatrik
bir bozukluk varsa bunun eşlerin her birisini
nasıl etkilediği araştırılmalıdır.
179
Page 30
• Problemi ele alırken ailenin nonverbal davranışlarının
da gözlenmesi gerekir.
• İkinci aşamanın sonunda, her bir aile üyesi
görüşmeye katıldığı duygusunu yaşamalıdır. Ve
değerlendirmeye katkıda bulunmasına fırsat
verilmelidir.
176
• Çiftlerin değerlendirilmesinde; alkol ve madde
kullanımı, sağlık(özellikle üreme sağlığı ve cinsel işlev
bozuklukları) sorunları ile sözel ve fiziksel kötüye
kullanım konuları ile ilgili sorular kritik önem taşır.
• Çiftleri değerlendirirken mutlaka çocuklarla ilgili bilgi
de alınmalıdır. Bazen evlilik problemlerinin içine
çocuklar çekilebilmektedir. Çocuklar, bazen çiftin
çatışmalarının kaynağı olurken bazen de ilişkiyi bir
arada tutan tutkal işlevi görür.
178
• Terapi teknikleri:
– Yeniden çerçeveleme:
– Paradoksal müdahaleler:
– Döngüsel sorular:
– Sorunu dışsallaştırmak:
– Mucize sorusu:
180
Aile ve Çift Terapisinin Endikasyonları
• Ailede ilişki sorunları
• Evlilik problemleri
• Aileye yönelik girişimlerin tedavinin önemli bir
parçası olduğu klinik tanılar(duygudurum boz.,
anksiyete boz., alkol-madde kullanım boz., cinsel işlev
boz., yeme boz.)
• Çocuk ve ergen ruhsal hastalıklarında(davranım
bozukluğu, suça yatkınlık ve madde kullanımı,otizm)
181
Grup Psikoterapisi
183
• Grup terapisi genellikle 8-10 kişilik gruplarla
haftada bir seans yapılır. Grup seansları 1-2
saat arasında sürer.
• Gruplar homojen ve heterojen(farklı tanı, yaş,
cins, sosyokültürel düzeylerde) olabilir.
• Kapalı ve açık gruplar düzenlenebilir. Kapalı
gruplarda belirlenmiş hastalar vardır, gruptan
bir kişi ayrılınca yeni üye alınmaz. Açık
gruplarda eski üyeler ayrılınca yeni üye alınır.
185
Page 31
Aile ve Çift Terapisinin Kontrendikasyonları
Aile ve çift terapisinin kesin kontrendike olduğu
durumlar yoktur. Dikkatli olunması gereken
durumlar:
• Terapistin, aile ve çift terapisi alanında eğitiminin
olmaması,
• Süregelen aile içi şiddetin ya da cinsel tacizin varlığı,
• Bazı hasta özelliklerin varlığı: Evlilik ve aile
yaşantısının uyumu ve işlevselliği açısından gerekli
olan bilgileri paylaşmayı rededen kişiler, evlilik ve çift
ilişkisine bağlılık ile ilgili ciddi sorunları olanlar,
182
Grup Psikoterapisi
• Grup terapisinde; ruhsal rahatsızlığı olan
bireyler olumsuz düşünce, duygu ve
davranışlarını değiştirmek üzere grup içindeki
terapödik etkenlerden, üyeler arası yapıcı
etkileşimlerden ve eğitimli bir terapistin
müdahalelerinden faydalanırlar.
184
• Grup terapisinde terapötik etmenler
1)Umut aşılama: Grup üyeleri benzeri problemleri
olan ve terapiden yarar görenleri gözleyerek
umutlanabilirler.
2) Sorunun evrensel olduğunu farketme: Grupta
hastalar başkalarının da benzer sorunlar,
endişeler yaşadıklarını duyar.
3)Bilgi aktarma: Grup üyelerine yapılandırılmış
öğretici program çerçevesinde bilgi aktarılır.
186
 4)Yardımseverlik: Bir üyenin başkasına yardım etmesi
5)Temel aile yaşantısının onarıcı yinelenişi: Grupta
temel aile yaşantısı yalnızca tekrarlanmakla
kalmaz, terapistin müdahalesiyle bu kez onarıcı
bir şekilde yaşanır.
6)Sosyal becerilerin geliştirilmesi: Grup üyelerini
dinlemeyi, diğerlerine uygun tepki vermeyi, daha
az yargılayıcı olmayı ve empatiyi daha fazla
yaşayıp ifade edebilmeyi öğrenirler.
187
9)Varoluşsal etmenler: Irvın Yalom, çoğu
psikopatolojinin, bir dereceye kadar,
insanoğlunun varoluşsal etmenlerle(ölüm,
özgürlük, varoluşsal yalıtım ve anlamsızlık) ilgili
kaygılardan kaynaklandığını ileri sürer. Grup
üyeleri varoluşsal sorunlarla yüzleşmeyi
öğrenirler.
10)Bağlılık: Terapi, grup üyelerine bir gruba ait olma
deneyimini yaşatarak yardımcı olur.
11)Bireylerarası öğrenme:Terapi, kişinin uyuma
yönelik daha doyurucu bireylerarası ilişkiler
geliştirmesine yardımcı olur.
189
teşekkürler…
191
Page 32
7)Taklit edilen davranışlar: Grup üyeleri çoğu kez
terapistin olduğu kadar diğer üyelerinde bazı
yönlerini kendilerine örnek alırlar.
8)Duygusal boşalım(katarsis): Duygunun açık ifadesi
ve yaşanması gruptaki terapödik yaşantının
önemli bir parçasıdır. Grup üyeleri, duygularını
nasıl ifade edeceklerini ve duyguların ifadesinin
sosyal açıdan felaket getiren bir şey olmadığını
öğrenirler.
188
Kaynaklar
1) Öztürk O, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp
Kitabevleri, Ankara 2015.
2) Kaplan&Sadock Psikiyatri Davranış Bilimleri/Klinik Psikiyatri.
Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Çeviri Ed: Bozkurt A. Güneş tıp
kitabevleri, 2016, Ankara
3) Türkçapar MH. Bilişsel terapi: temel ilkeler ve uygulama. HYB
yayıncılık, Ankara 2008.
4) Dallos R, Draper R. Aile terapilerine giriş. Çeviri Ed: Kiper C,
Kesici Ş. Nobel akademik yayıncılık, Ankara 2012.
5) Yalom I. Grup psikoterapisinin teori ve pratiği. Çev: Ataman
T., Karaçam Ö. Kabalcı Yayınları, 2002.
190