CHECKLIST REGULASI DAN DOKUMEN POKJA

POKJA PKPO
KETUA : SENDA P. HATULELY, S.Farm.,Apt

N POKJA
STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
O TERKAIT
1 PKPO 1 1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan  Regulasi Regulasi tentang tentang : 2.Bukti ijin Bukti ijin (STRA 
kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk a) Pedoman pelayanaan unit dan SIPA) semua apoteker
pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan farmasi b) Pedoman dan 2) Bukti hasil supervisi
perundangundangan. pengorganisasian unit farmasi . c) pelayanan kefarmasian
2. Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan Pemilihan, perencanaan,
kompeten, serta telah melakukan supervisi pelayanan pengadaan, penyimpanan, 3.Bukti kajian sistem
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan peresepan, dispensing, pemberian, pelayanan kefarmasian dan
perundang- undangan. pemantauan penggunaan obat yang
3. Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dilakukan setiap tahun.
dan kefarmasian dan penggunaan penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun 4. Bukti sumber informasi
4. Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf informasi obat untuk semua
yang terlibat dalam penggunaan obat staf yang terlibat dalam
penggunaan obat
2 PKPO 2 1. Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium  1. Bukti pelaksanaan 
rumah sakit secara kolaboratif. pelaksanaan proses
2. Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap penyusunan formularium
formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya. rumah sakit (undangan,
3. Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang- materi rapat, daftar hadir,
kurang sekurang-kurangnya setahun setahun sekali berdasarkan notulen rapat
informasi tentang tentang efektivitas, efektivitas, keamanan 2. Bukti pelaksanaan
keamanan dan biaya monitoring kepatuhan
4. Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap terhadap formularium baik
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. dari persediaan maupun
5. Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP penggunaannya
melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai 3. Bukti tentang pelaksanaan
peraturan perundangundangan evaluasi terhadap
formularium oleh
Komite/Tim Komite/Tim
Farmasi Farmasi dan Terapi
sekurang-kuran sekurang-
 kurangnya setahun sekali
4. Bukti pelaksanaan dan
evaluasi terhadap
perencanaan dan pengadaan
sediaan farmasi, dan BMHP
5. Bukti pengadaan
pengadaan sediaan sediaan
farmasi, dan BMHP
melibatkan apoteker
PKPO 3 1. Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman  1. Lihat penyimpanan 
dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas sesuai untuk stabilitas sediaan farmasi dan BMHP
produk, produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. sudah benar dan aman
2. Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaann 2. Narkotika psikotropika
penggunaannya sesuai peraturan perundangundangan. disimpan dan dilaporkan
3. Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker dilaporkan penggunaan
untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP penggunaannya sesuai
dilakukan dengan benar dan aman. peraturan &
4. Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi perundangundangan
label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, Laporan mutasi narkotika
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus dan psikotropika
5. 3. Bukti pelaksanaan
supervisi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP
oleh apoteker.
4. Pastikan se Pastikan
semua obat mua obat dan
zat dan zat kimia yang
digunakan untuk peracikan
obat diberi label obat yang
terdiri terdiri atas nama zat
dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus
PKPO 3.1 1. Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya  1.Observasi : Penyimpanan 
dikelola sesuai sifat dan risiko bahan. obat yang memerlukan
2. Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif. penanganan khusus dan
3. Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. bahan berbahaya berbahaya
4. Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk. dilaksanakan sesuai sifat dan
5. Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan risiko bahan
perundangundangan dan pedoman terkait. 2. Penyimpanan obat dan
6. bahan radio aktif radio aktif
sesuai sifat dan sifat dan
risiko bahan radioaktif
3. Obat penelitian dikelola
sesuai protokol penelitian.
Pengelolaan termasuk
pengaturan pemberiannya
kepada subjek.
4. Produk nutrisi parenteral
dikelola sesuai stabilitas
produk
5. Obat/BMHP dari
program/donasi dikelola
sesuai peraturan peraturan
perundang-u perundang-
undangan ndangan dan
pedoman terkait
PKPO 3.2 1. Obat dan BMHP Obat dan BMHP untuk kondisi untuk kondisi  1.observasi: Penyimpanan 
emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di Obat dan BMHP untuk
ambulans dikelola secara seragam dalam hal penyimpanan, kondisi emergensi yang
pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau tersimpan di luar Instalasi
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian. Farmasi termasuk di
2. Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk ambulans dikelola secara
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat. seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena
digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan
pencurian. Troli emergensi
harus terkunci dengan segel
 bernomor seri
2. Bukti tata laksana obat
emergensi untuk
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat
PKPO 3.3 1. Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum  1. Lihat label obat tercantum 
pada label obat. Batas waktu obat dapat
2. Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan digunakan (BUD= beyond
BMHP substandar (rusak). use date)
3. Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implant 1.Daftar BUD yang mengacu
yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk pada referensi terpercaya
yang direcall dan terkini
4. Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi 2. Bukti pelaksanaan
dan BMHP. D pelaporan sediaan farmasi
dan BMHP substandar
(rusak).
3. Bukti pelaksanaan
pelaksanaan proses recall
obat, BMHP dan implant
yang meliputi identifikasi,
penarikan, dan
pengembalian 4.produk yang
di-recall.
Bukti pelaksanaan
pelaksanaan proses
pemusnahan sediaan farmasi
dan BMHP.
PKPO 4 1. Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk  1.Bukti pelaksanaan 
rumah sakit, masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di pelaksanaan rekonsiliasi
dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang. rekonsiliasi obat saat pasien
2. Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dan
sebelum pasien dan sebelum
pasien pulang.
2. Bukti pelaksanaan
rekonsiliasi obat pada EP 1
didokumentasikan dalam
rekam medis

PKPO 4.1 1. Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.  1.Bukti penulisan resep 
2. Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi sesuai regulasi
pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca. 2. Bukti pelaksanaan
3. Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus pelaksanaan evaluasi
seperti emergensi, automatic stop order , tapering evaluasi terhadap penulisan
4. Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis resep/instruksi pengobatan
pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer. yang tidak lengkap dan tidak
5. Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi terbaca
penggunaannya. 3. Bukti pelaksanaan
pelaksanaan resep khusus
seperti emergensi, automatic
stop order , dan tapering
4. Bukti daftar obat yang
diresepkan tercatat dalam
rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer
5. Bukti edukasi edukasi
penggunaan penggunaan
semua obat pulang yang
diserahkan kepada pasien
PKPO 5 1. Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang  1.Bukti pelaksanaan 
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan pelaksanaan sistem distribusi
perundang-undangan. dan dispensing yang
2. Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril sama/seragam diterapkan di
kompeten. rumah sakit sesuai peraturan
3. Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non perundang-undangan
sitostatika terlatih dan kompeten. 2. Lihat pelaksanaan Lihat
4. Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan pelaksanaan dispensing
kompeten. dispensing sediaan obat non
5. Tersedia fasilitas Tersedia fasilitas dispensing dispensing steril
sesuai standar praktik kefarmasian 3. Bukti sertifikat pelatihan
6. Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang dispensing sediaan obat
siap diberikan untuk pasien rawat inap. steril non sitostatika dari staf
7. Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi yang melakukan dispensing
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara sediaan obat steril non
pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan t sitostatika
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use 4. Bukti sertifikat pelatihan
date (BUD) pencampuran sitostatika dari
staf yang melakukan
pencampuran sitostatika
5. Lihat kebersihan ruangan
dispensing sediaan obat non
steril non steril dan obat
steril obat steril (sitostatika,
non sitostatika, nutrisi
parenteral) 2) Lihat
pelaksanaan dispensing
sediaan obat steril sitostatika
3) Lihat pelaksanaan
dispensing sediaan obat
steril non sitostatika
5.Bukti hasil p hasil
pemantauan emantauan
suhu, kelembaban, tekanan
ruang, pemeliharaan LAF
(Laminar Air Flow) cabinet,
BSC (Bio Safety Cabinet)
6. Obat untuk pasien rawat
 inap dikemas dalam bentuk
unit dose (untuk satu kali
waktu pemberian)
7. Lihat obat yang sudah
disiapkan disiapkan diberi
etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis
atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu
pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use
date (BUD).

PKPO 5.1 1. Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh  1.Bukti pelaksanaan 
staf yang kompeten dan berwenang serta didukung pengkajian resep oleh staf
tersedianya informasi klinis pasien yang memadai. yang kompeten dan
2. Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan. berwenang
1.Tersedia data klinis yang
dapat diakses oleh apoteker
pada saat melakukan
pengkajian resep
2. Bukti proses telaah obat
sebelum diserahkan oleh
farmasi

PKPO 6 1. Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan  1.Bukti pelaksanaan 
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan. pemberian obat
2. Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada dilaksanakan oleh staf klinis
pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, yang kompeten dan
rute, dan waktu pemberian. berwenang dengan
3. Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert pembatasan yang ditetapkan
4. Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan. (lihat SPK dan RKKnya
2. Pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan
 kepada pasien
3. Pelaksanaan double check
untuk pemberian obat high
alert kepada pasien
4. Bukti pemberian
pemberian informasi
informasi tentang obat yang
akan diberikan kepada
pasien
PKPO 6.1 1. Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar  1.Bukti pelaksanaan 
rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit pelaksanaan penilaian
2. Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika penilaian obat yang dibawa
obat akan digunakan secara mandiri pasien dari luar rumah sakit
3. Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara untuk kelayakan
mandiri sesuai edukasi. penggunaannya di rumah
sakit
2. Bukti materi edukasi
kepada pasien/keluarga jika
obat akan digunakan secara
mandiri
3. Bukti pemantauan
pemantauan pelaksanaan
pelaksanaan penggunaan
obat secara mandiri sesuai
edukasi.

PKPO 7 1. Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication  Regulasi Regulasi tentang tentang 2.Bukti pelaksanaan 
safety yang bertujuan mengarahkan mengarahkan penggun medication safety pelaksanaan pelaporan
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko pelaporan kesalahan obat
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan dilaksanakan dengan akurat
perundang-undangan. dan tepat waktu
2. Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat 3. Bukti pelaksanaan
yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang pelaksanaan upaya untuk
merupakan bagian program peningkatan mutu dan mendeteksi, mencegah dan
keselamatan pasien. menurunkan kesalahan obat
3. Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dalam meningkatkan mutu
dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat,
proses penggunaan obat. berupa FMEA (Failure Mode
 4. Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat and Effect Analysis
(medication error ). 4. Bukti pelatihan tentang
kesalahan obat (medication
error ) meliputi T meliputi
TOR, undangan, dangan,
daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
PKPO 8 1. Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian resistansi 1.Regulasi Regulasi tentang tentang 3. Bukti laporan pelaksanaan 
antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan pengendalian pengendalian resistansi program program kerja
perundangundangan. antimikroba pengendalian pengendalian
2. Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan 2. Penetapan komite/tim PPRA dan resistansi antimikroba
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola Program kerja pengendalian resistansi 4. Bukti pelaksanaan
dan menyusun program kerja program pengendalian antimikroba pelaksanaan pemantauan
resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung pemantauan dan evaluasi
kepada Direktur rumah sakit kegiatan PPRA
3. Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan 5. Bukti laporan kegiatan
tujuan. komite/tim komite/tim PRA
4. Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi secara berkala berkala
kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. kepada Direktur kepada
5. Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara Direktur RS dan kepada
berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan Kementerian Kesehatan
perundangundangan.

PKPO 8.1 1. Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan 2. Regulasi Regulasi tentang tentang 1.Bukti pelaksanaan dan 
penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang penetapan penetapan 1) panduan pengembangan
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik praktik klinis (PPK) dan 2) panduan penatagunaan antimikroba
2. Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan penggunaan antimikroba untuk terapi 3. Bukti pelaksanaan
praktik klinis (PPK), praktik klinis (PPK), panduan panduan dan profilaksis (PPAB pelaksanaan pemantauan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan untuk terapi dan pemantauan dan evaluasi
profilaksis profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan untuk mengetahui efektivitas
kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku indikator keberhasilan
secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi program
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
3. Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi
ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator
keberhasilan program.