Lampi

ranI

Per
akuanSi
j
ilDi
git
alVaksi
nasi
COVI
D-19

Say
amengak
ubahawa:

a)Si
jil
Digi
talVaksi
nasiy
angdi
l
ampirkanber
samaadal
ahbenardan
saya bertanggungj
awab ter
hadap semua maklumat yang
dinyat
akan;dan

b)Sekiranyasayamengemuk akanmakl umatpal su,sayabol eh

dikenakanti
ndakantatater
ti
bker anamel anggartatakel
akuandi
bawahper atur
an4(2)(
f)dan( g),
iai
tuberkelakuanti
dakjuj
uratau
ti
dak amanah bawah Per atur
an-Per
aturan PegawaiAwam
(KelakuandanTatater
tib)PU(A)395/1993.

Tar
ikh: …………………..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(
Tandatangan)

Nama:
HASRUNNAI
MAHMAD

Berdasar
kanpengakuany
angdinyat
akanolehpegawai,say
aselaku
Penyeli
amengambil
maklum akanst
atusvaksi
nasipegawaibel
i
au.

Tar
ikh:

(
Tandat
angan)

(
Nama)

(
Jawat
an)