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Você acha que seu filho tem dificuldade em alguma das seguintes áreas: emoções,
concentração, comportamento ou capacidade de se relacionar com outras pessoas?
Você acha que essas dificuldades preocupam ou causam desconforto ao seu filho?
Essas dificuldades interferem no dia a dia do seu filho nas seguintes áreas?
Assinatura................................................ Data...............................
Mãe/pai/outro: (por favor indique)................
PERGUNTAS DE ACOMPANHAMENTO
A vinda à clínica te ajudou de outras formas? Por exemplo: fornecer informações ou tornar
os problemas mais toleráveis?
Não Só um Praticament Muito
pouquinho e
No último mês. Você acha que seu filho tem lutado em alguma das seguintes áreas:
emoções, concentração, comportamento ou capacidade de se relacionar com outras
pessoas?
Não Sim - Sim - Sim -
pequenas dificuldades dificuldades
dificuldades claras severas
Essas dificuldades interferem no dia a dia do seu filho nas seguintes áreas?
Não Só um Praticam Muito
pouquinho ente
Vida na Casa
Amigos
Aprendizagem
Atividades de lazer ou lazer
Essas dificuldades são um fardo para você ou seu familiar?
Não Só um Praticament Muito
pouquinho e
Assinatura................................................ Data...............................
FOLHA DE RESPOSTAS
Não é Um pouco Absolutamente
verdade verdade. verdade
Você frequentemente se queixa de dor de cabeça, dor de
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estômago ou náuseas.
0 1 2
Você tem muitas preocupações, muitas vezes parece inquieto ou
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preocupado.
0 1 2
13 Muitas vezes você se sente infeliz, desanimado ou chorando. 0 1 2
Fica nervoso ou dependente de novas situações, perde facilmente
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a autoconfiança.
0 1 2
24 Ele tem muitos medos, ele se assusta facilmente. 0 1 2
ESCALA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS - TOTAL
5 Frequentemente tem birras ou pavio curto. 0 1 2
Ele geralmente é obediente, geralmente fazendo o que os adultos
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pedem.
2 1 0
12 Frequentemente briga ou pega em outras crianças. 0 1 2
0
18 Muitas vezes mostra uma atitude negativa para os adultos 1 2
22 Muitas vezes mostra rancor quando irritado 0 1 2
ESCALA DE PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS - TOTAL
É inquieto, hiperativo, não consegue ficar parado por muito
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tempo.
0 1 2
10 Está continuamente em movimento e indisciplinado. 0 1 2
15 Ele se distrai facilmente, sua concentração tende a se dispersar. 0 1 2
21 Tem a capacidade de pensar antes de agir 2 1 0
25 Ele finaliza o que começa, tem boa concentração. 2 1 0
HIPERATIVIDADE - TOTAL
6 Ele é bastante solitário e tende a jogar sozinho. 0 1 2
11 Você tem pelo menos um bom amigo. 2 1 0
14 Outras crianças geralmente gostam dele. 2 1 0
19 As outras crianças pegam nele ou o provocam. 0 1 2
23 0
Convive-se melhor com adultos do que com outras crianças 1 2
ESCALA DE PROBLEMAS ENTRE PARES - TOTAL
1 Leve em conta os sentimentos das outras pessoas. 0 1 2
Frequentemente compartilhe com outras crianças doces,
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brinquedos, lápis, etc.
0 1 2
9 Ofereça ajuda quando alguém estiver ferido, chateado ou doente. 0 1 2
17 Trate bem as crianças mais novas. 0 1 2
Muitas vezes oferecido para ajudar (pais, professores, outras
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crianças)
0 1 2
ESCALA PRÓ-SOCIAL - TOTAL
SOMA TOTAL DAS ESCALAS (*)
(*) Na soma total das escalas, não é contabilizado o escore direto da Escala Prosocial.
BALANÇA