‫اﻟﺠﻤﮭـﻮرﯾـﺔ اﻟﺠـﺰاﺋﺮﯾـﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘـﺮاطﯿـﺔ اﻟﺸﻌﺒـﯿــﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﯿـﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺒﺤـﺚ اﻟﻌﻠـﻤﻲ‬

‫اﻟﺪﯾـﻮان اﻟﻮطﻨﻲ ﻟﻠﺨﺪﻣـﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌـﯿـﺔ‬

‫ﻣﺪﻳـﺮﻳﺔ ﺍﳋﺪﻣـﺎﺕ ﺍﳉـﺎﻣﻌــﻴﺔ ﺍﻟـﻮﺍﺩﻱ‬

‫ﻗﺴـــﻢ ﺍﳌــﺮﺍﻗﺒـــﺔ ﻭﺍﻟﺘﻨﺴﻴـــﻖ‬
‫ﻣﺼﻠـﺤــــــﺔ ﺍﻹﻳـــــــﻮﺍﺀ‬

‫‪‬‬

‫‪.............................................................................................................................................‬‬ ‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ اﻟﺴﯿﺪ )ة( ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................‬‬ ‫وﻟﻲ اﻟﻄﺎﻟﺐ )ة( ‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺠﻞ ﺑﻤﻌﮭﺪ ‪:‬‬
‫‪...........................................................................................‬‬ ‫اﻟﺤﺎﻣﻞ )ة( ﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ ‪ /‬رﺧﺼﺔ اﻟﺴﯿﺎﻗﺔ رﻗﻢ ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬ ‫اﻟﺼﺎدرة ﺑﺘﺎرﯾﺦ ‪:‬‬

‫أﺗﻌﮭـﺪ ﺑﺪﻓـﻊ ﺟﻤﯿـﻊ ﻣﺼﺎرﯾــﻒ واﻟﺤﻘــﻮق واﻟﺘﻌــﻮﯾﻀﺎت اﻟﻨﺎﺟﻤــﺔ ﻋﻤـﺎ ﻗــﺪ ﯾﺴﺒﺒــﮫ اﻟﻄﺎﻟـــﺐ‬
‫ﻣﻦ إﺗﻼف ﻟﻸﺛﺎث ﻣﺪة إﻗﺎﻣﺘﮫ ﺑﺎﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﯿﺔ ﻛﻤﺎ أﺿﻤﻦ إﻟﺘﺰاﻣـﮫ ﺑﺎﻟﻘﺎﻧـﻮن اﻟﺪاﺧﻠﻲ ﻟﻺﻗﺎﻣﺎت‬
‫اﻟﺠﺎﻣﻌﯿــﺔ وأﻗــﺮ ﺑﺄﻧﻨــﻲ اطﻠﻌـﺖ ﻋﻠﯿــﮫ‪.‬‬

‫‪................................................‬‬ ‫اﻟﻮادي ﻓﻲ ‪:‬‬ ‫إﻣﻀﺎء اﻟﻮﻟﻲ‬

‫اﻟﻤﺼﺎدﻗﺔ ﻋﻠﻰ اﻹﻣﻀﺎء‬