SZERELÉSI NYILATKOZAT

(A kivitelező tölti ki)

Csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítéséről*, bővítéséről, átalakításáról*, üzemen

kívül helyezéséről*, megszüntetéséről,* visszakapcsolásáról*
*a kívánt rész aláhúzandó
Alulírott Viczmándi Gábor kivitelező (adószám: 65769955-2-51 igazolvány
száma: G/008833/2019 érvényessége: 2024.10.24. bejelentem, hogy

Az 31053127 ÜP számú POD azonosító vagy PST kódú, ir.szám:

3980 település: Sátoraljaújhely utca: Petőfi Sándor házszám: 16/1 hrsz: alatti felhasználási
helyre felhasználó Kelemen Imre számára (megrendelésére) a következő gázszerelési munkát
a M1-2016/22 számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint
elvégeztem.
(megfelelőt X-el jelölni)
 új csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítését
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés átalakítását
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés bővítését
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés megszüntetését
 egyéb:

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerelést a számon felülvizsgált és

kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint, a vonatkozó jogszabályoknak és hatósági
előírásoknak, továbbá a Szabályzatban foglalt műszaki előírásoknak megfelelően végeztem és csak
műbizonylattal ellátott anyagokat használtam.

Mellékletek (megfelelőt X-el jelölni):

 Felülvizsgált terv
 Kéményseprő-ipari közszolgáltató szakvélemények:
Száma:…………………..Kiállítva:…………………………
Száma:…………………..Kiállítva:………………………...
 Statikai szakvélemény
 Érintésvédelmi jegyzőkönyv
 Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány
 Egyéb
Gázmérő elhelyezése (megfelelőt X-el jelölni)
 Falba, kerítésbe építve (védőszekrényben)
 Épületen kívül (védőszekrényben)
 Épületen belül, fűtött helyen
 Épületen belül fűtetlen helyen
Nyomásszabályozó védőszekrényben van/nincs (aláhúzni) elhelyezve.
Az egy nyomásszabályozóról ellátott gázfogyasztó készülékek száma:2[db].

Felszerelt gázfogyasztó készülékek:

Készülék típusa [db] Gázteljesítménye m3/h Hőterhelése [kW] Gyári száma

Kelt Sátoraljaújhely, 2022 év 11. hó 14.nap

bélyegzőlenyomat kivitelező aláírása

Telefonszáma:

Viczmándi Gábor 0630/792-0374

1/1