SZERELÉSI NYILATKOZAT

(A kivitelező tölti ki)

Csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítéséről*, bővítéséről, átalakításáról*, üzemen

kívül helyezéséről*, megszüntetéséről,* visszakapcsolásáról*
*a kívánt rész aláhúzandó
Alulírott Braun Krisztián Róbert kivitelező (adószám: 66699037-1-25 igazolvány

száma: G/70467/2020 érvényessége: 2025.05.27.) bejelentem, hogy

Az ÜP számú POD azonosító 39N1110815860006 vagy PST kódú,

ir.szám:3950 település: Sárospatak utca: Kinizsi házszám: 121 hrsz: alatti felhasználási
helyre Koncz Tibor felhasználó számára (megrendelésére) a következő gázszerelési munkát a
számon felülvizsgált és kivitelezésre alkalmasnak minősített terv szerint elvégeztem.
(megfelelőt X-el jelölni)
 új csatlakozóvezeték és felhasználói berendezés létesítését
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés átalakítását
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés bővítését
 meglévő csatlakozóvezeték és/vagy felhasználói berendezés megszüntetését
 egyéb:

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a szerelést a számon felülvizsgált és kivitelezésre

alkalmasnak minősített terv szerint, a vonatkozó jogszabályoknak és hatósági előírásoknak,
továbbá a Szabályzatban foglalt műszaki előírásoknak megfelelően végeztem és csak
műbizonylattal ellátott anyagokat használtam.

Mellékletek (megfelelőt X-el jelölni):

 Felülvizsgált terv
 Kéményseprő-ipari közszolgáltató szakvélemények:
Száma:…………………..Kiállítva:…………………………
Száma:…………………..Kiállítva:………………………...
 Statikai szakvélemény
 Érintésvédelmi jegyzőkönyv
 Polietilén vezeték szerelésére jogosító bizonyítvány
 Egyéb
Gázmérő elhelyezése (megfelelőt X-el jelölni)
 Falba, kerítésbe építve (védőszekrényben)
 Épületen kívül (védőszekrényben)
 Épületen belül, fűtött helyen
 Épületen belül fűtetlen helyen
Nyomásszabályozó védőszekrényben van/nincs (aláhúzni) elhelyezve.
Az egy nyomásszabályozóról ellátott gázfogyasztó készülékek száma: [db].

Felszerelt gázfogyasztó készülékek:

Készülék típusa [db] Gázteljesítménye m3/h Hőterhelése [kW] Gyári száma

Kelt Sátoraljaújhely, 2022 év 06. hó 27.nap

bélyegzőlenyomat kivitelező aláírása

Telefonszáma:

Braun Krisztián 0670/317-1696 Nagy Csaba 30/137-8574

1/1