IJIN KERJA/ PERMIT TO WORK

Izin ini diajukan apabila akan melakukan pekerjaan baru, nonrutin, yang berisiko tinggi. Izin ini diajukan 12 jam sebelum melakukan pekerjaan
tersebut dan harus meminta persetujuan dari HSE terkait. Sebelum pekerjaan disetujui, semua checklist yang ada di bawah ini harus diisi.

PIC Pemberi Pekerjaan

Lokasi pekerjaan :
Deskripsi pekerjaan :
Waktu pelaksanaan Hari : Sampai :
Pukul : Sampai:
Peralatan yang digunakan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Penanggung jawab pekerjaan (Tanda tangan)
(Mandor/Leader Vendor)

Tanggal Pengajuan :
JENIS PEKERJAAN RISIKO TINGGI YANG INGIN DILAKUKAN
Pekerjaan pada ketinggian Pekerjaan Erection (Sertakan Lifting Plan)

Pekerjaan panas (Hot Work) Pekerjaan Lain………

Pekerjaan Elektrikal

Pekerjaan pada ruang terbatas

Checklist terkait faktor K3 dan Lingkungan YES NO N/A

Apakah area pekerjaan sudah dibersihkan dan bebas dari material yang mudah
terbakar (bensin, dll)?
Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia?
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dimengerti?
Apakah ruang kerja sudah diperiksa dengan mengisolasi material Perusahaan yang
ada?
Tindakan kontrolan resiko dari bahaya pekerjaan yang sesuai

Safety Helm Masker Debu Welding Mask

Safety Shoes Safety Glasses Safety Line

Body Harness Hand Gloves (katun/karet/kulit) Lain-lain, sebutkan:……………

APAR Fire Blanket Oil Spil Kit

LOTO Barricade

Izin kerja disetujui selama : jam/hari

Saya sudah membaca, mengerti/paham tentang pekerjaan yang akan saya lakukan, dan akan melakukan pekerjaan dengan hati-hati dengan
memperhatikan faktor keselamatan dan kesehatan kerja dan lingkungan.

Diajukan Oleh Mengetahui Disetujui Oleh

Pekerja/Vendor HSE Spv. Spv. Branch

 LIFTING OPERATION
Izin ini diperlukan untuk semua operasi crane rutin dan non-rutin

Area : Lokasi : Tanggal dan jam :

Deskripsi Rencana Operasi Pengangkatan :

ISI DESKRIPSI OPERASI PENGANGKATAN DENGAN CHEKLIST DAN JELASKAN

Deskripsi pengangkatan :

Berat beban yang diangkat Nama Operator :

Apakah kondisi Crane dalam kondisi baik Nama Rigger :

Apakah Rigging Tool dalam kondisi baik Nama Manager, SPV penanggung jawab :

Jenis dan Kapasitas Crane Nama Pemohon Ijin Pengangkatan :

( Ton )

Apakah tali pandu sudah tersedia Apakah area peletakan beban sudah siap
Deskripsikan :
Jarak Radius
( Meter) Apakah jalan jalur crane sudah rata dan kuat serta bebas
dari kabel power dan material
Sling :
Apakah sekitar area pengangkatan sudah steril dari kabel
Tipe Ukuran Kapasitas power, tabung bertekanan dan sudah di berikan safety line
pada jangkauan area operasi boom

Segel :

Tipe Ukuran Kapasitas

Note :- Jika pengangkatan dilakukan dimalam hari harus disiapkan penerangan yang cukup
- Pengangkatan tidak boleh dilakukan pada cuaca hujan dan petir serta angin > 25 mph
- Permitte ini berlaku 1 x 24 Jam