RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 29 September 2023 Jam : 08.00

MRS tanggal : 25 September 2023 No. RM :330685
Ruang/Kelas : Teratai DxMasuk :Tumor Pankreas

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. S Penanggung jawab biaya:
Usia : 50 Tahun Nama : Ny. R
Jenis kelamin: Perempuan Alamat :Sukodadi
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Sukodadi

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri hilang timbul sejak 6 tahun yang lalu, memberat 1 minggu yang lalu terdapan benjolan di perut kiri,
saat pengkajian pasien mengelu nyeri perut kiri post operasi pankreastomi, nyeri saat di buat aktifitas terutama duduk, nyeri hilang
timbul, nyeri seperti tertusuk tusuk, skala nyeri 6,
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya, sebutkan …………. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:110/70
Nadi: 80
Suhu : 36,4
Respirasi : 20
Spo2 : 98%

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa
3. Hasil CT Scan Abdomen dengan kontras (tgl 12-09-2023)
Menyongkong sesuatu spkeniccyst berdiri tebal regulerdengan klasifikasi pada dindidng.inferiornya berisi cairan dengan H4:23-24 adanya
klasifikasi sebagai tanda malignancy

3. Terapi Obat

Nama Obat Dosis (dalam mg atau Kandungan fungsi

gram)

Inf. RL 20 tpm Kalsium klorida, Kalium klorida, Membantu meningkatkan cairan dalam tubuh
natrium laktat dan natrium klorida
Inj Ondancentron 3x1 Ondancentron Hydrochloride Mengobati gejala mual muntah
Inj Santagesik 3 x 1 gr Natrium Metamizole Mengatasi nyeri akut atau kronik berat
Inj. Cefuroxime 3 x 1 gr Cefuroxime Mengobati berbagai infeksi bakteri
Tanfusi PRC 2 kolf Sampai HB 10 Sel darah merah Menghanti pendarahan yang hilang, biasanya di
berikan pada pasien anemia

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
29/9/2023 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S:
1 pasien mengelu Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, pasien mengatakan sudah tidak
nyeri perut kiri post dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, nyeri
operasi .O:
pencedera 1x24 jam di intensitas nyeri
pankreastomi, nyeri 1. Pasien rileks
saat di buat aktifitas fisik(D.0077) harapkan tingkat - nyeri perut kiri post 2. Skala Nyeri 4
terutama duduk, nyeri menurun : operasi pankreastomi 3. Tekanan darah 120/70
nyeri hilang timbul, Kriteriahasil R/ Pasien Nampak 4. Frekuensi Nafas :
nyeri seperti tertusuk 1. Keluhan nyeri meringis 8x/menit
tusuk, skala nyeri 6, menurun (5) 2. Megidentifikasi skala 5. Frekuensi Nadi
.DO: 2. Meringis menurun nyeri 20x/menit
1. Pasien A : Masalah Teratasi
(5) - Skala nyeri : 6
Nampak P : Intervensi Di hentikan
meringis 3. Sikap protektif
R/ :Pasien tampak
2. Pasien menurun (5)
meringis
Nampak 4. Gelisah menurun
Gelisa (5) 3. Megidentifikasi faktor
3. Skala Nyeri 6 5. Kesulitan tidur yang memperberat nyeri
4. Tekanan menurun (5) dan memperingn nyeri
darah 110/70
6. Berfokus pada diri R/: pasien koopratif
5. Frekuensi
Nafas : sendiri menurun(5) 4. Memonitor efek samping
20x/menit pengunaan analgesik
Manajemen nyeri
6. Frekuensi - Inj Antrainc 3x1
Nadi 80 (I.08238)
R/ : tidak ada efek
x/menit Observasi
samping alergi
1. Identifikasi lokasi,
5. Memberikan teknik non
karakteristik,
famakologi untuk
durasi, frekuensi,
menggurangi rasa nyeri
kualitas, intensitas
destraksi relaksasi

3
 nyeri R/ pasien merasa nyaman
2. Identifikasi skala terhadap terapi yang di
nyeri berikan
3. Identifikasi faktor 6. Menganjurkan teknik non
yang memperberat farmakologi untuk
nyeri dan mengurangi rasa nyeri
memperingn nyeri R/ pasien menerima
4. Identifikasi respon ajaran dengan baiuk
nyeri non verbal 7. Mengotrontrol lingkungan
5. Identifikasi yang memperberat nyeri
Pengaruh nyeri R/: pasien dapat
pada kualitas hidup mengontrol nyeri dengan
6. Monitor efek baik
samping 8. Menfasilitas istirahat dan
pengunaan tidur
analgesik R/: pasien sering
terbangun di karenakan
Terapeutik
menahan nyeri
1. Berikan teknik non
9. Menjelaskan strategi
famakologi untuk
meredakan nyeri
menggurangi rasa
R/ pasien mendengarkan
nyeri destraksi
dengan baik tentang tahap
relaksasi
tahap untuk meredakan
Edukasi nyeri
1. Anjurkan teknik
10. Berkolaborasi pemberian
non farmakologi
analgesic
untuk mengurangi
- Inj. Antrain 3x1
rasa nyeri
R/: pasien merasakan
2. Kontrol lingkungan
kesakitan saat
yang memperberat

4
 nyeri pemberian obat melalui
3. Fasilitas istirahat intravena
dan tidur
4. Pertimbangkan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik