PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajiantgl. : 21 September 2023 Jam : 08.00

MRStanggal : 19 September 2023 No. RM : 234839
Ruang/Kelas : Dahlia 1 Diagnosa Masuk : CKD stage V, Selulitis pedis

A. IDENTITASKLIEN
Nama :Tn. Tn Penanggung jawab biaya:
Usia : 45 Tahun Nama : Tn. U
Jenis kelamin: laki Laki Alamat : Sukodadi Paciran
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : petani
Alamat : Sukodadi Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sesak nafas, terdapat otot bantu pernafasan,
ndrodok, nyeri dada menjalar ke punggu nyeri saat di buat bernafas, nyeri hilang timbul, skala nyeri 7,
pasien Nampak meringis dan gelisa, pasien juga mengatakan nyeri jepol kaki kanan, terdapat luka
terbuka di area jempol, jempol sedikit bengkak dan kemerahan di sekitar luka.

C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: ....................... 🗸 tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... 🗸 tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... 🗸 tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.DM, HT, CKD on HD tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan
keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali
beraktifitas seperti biasanya
F. Pola Kegiatan Sehari-Hari(D.Orem)
1. Makan Minum
Frekuensi 2x/hari Frekuensi : 1100cc/24 jam
Jenis: Nasi Lembek, Ayam, Jenis: Air putih
Diit- Diit-
Alergi- Alergi-

2. Eliminasi
BAK : 3-4 x/hari Warna : Kuning jernih
BAB : 2x/minggu Warna : Kuning Konsistensi: Khas

3. Kebersihandiri
Mandi : Di seka 1x/hari
Keramas: 1 x/Minggu
Sikatgigi: 1x/hari Memotong
kuku: 1x/Minggu

1
 4. Istirahat danaktifitas
Tidurmalam: 5jam/hari jam 21.00 s/d 05.00 (pasien sering terbangun)
Aktivitas:19 jam/hari jenis terbaring di kamar tidur

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : Tidak ada

5. KesanUmum : Lemas
6. Tanda–tandavital :
Tensi:200/100 Nadi: 89 Suhu : 36,5 Respirasi : 26
G. PENGKAJIAN PERSISTEM(ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
🗸Simetris □ Funnel Chest
□ Asimetris □ Pigeons Chest
□ BarrelChest

2. PolaNafas
a. Frekwens iNafas 26 x/menit
🗸Reguler □CheyneStokes □Kussmaul
□ Ireguler □Biot □Apnea
□ HiperVentilasi □HipoVentilasi □lain-lain

3. GerakanPernafasan
🗸Intercostal □Supra Clavicula □Tracheal Tag □lain-lain
□ Substernal □Suprasternal □ Flail Chest

Palpasi : Tampak
1. Tractil Fremitis / FremitusVokal
🗸Meningkat Lokasi paru kanan dan kiri
□ Menurun Lokasi…………..
□ Lain-lain

Perkusi : Sonor

Auskultasi : ICS 5 mid Clavicula line sinistra

Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
□ Stridor Lokasi…………..
□ Wheezing Lokasi…………..
□ Rales Lokasi…………..
□ Ronchi Lokasi…………..
□ Krepitasi Lokasi…………..
□ Friction Rap Lokasi…………..
d. Resonenlokal
□ Pectoreloguy
□ Bronchofoni
□ Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

🗸Nasal □ Bagand Mask □Tracheostomi
□ Masker □Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus:
🗸Taktampak
□ Tampak, letak :……………

2
 Pulsasi Jantung :
🗸Taktampak
□ Tampak, letak :……………
Palpasi :
Iktus :
□ Takteraba
🗸Teraba, letak :ICS 5 mid Clavicula line sinistra
Pulsasi Jantung :
□ Takteraba
🗸Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal,Ektopik.

Getaran / Thrill :
□ Ada Fase, Letak ……………….
🗸Tidakada.

Perkusi : Pekak

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Normal
Bunyi Jantung II: Normal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi 88x/menit
🗸Reguler □Kuat
□ Irreguler □Lemah

2. Irama :
Normal : 🗸Reguler □Irreguler
Abnormal:

3. Tekanan Darah : 200/100 mmHg

4. Bunyi Jantung: 🗸Normal

Tambahan □Ada 🗸Tidak, jenis……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid Clavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung : □ ya 🗸tidak

7. Nyeri Dada : □ ya 🗸tidak
8. Clubbing Finger : □ ya 🗸tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
🗸ComposMentis □Apatis □Somnolen □Sopor □Koma
1. GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15

2. Refleks
🗸Normal □Parese □ HemiParese
□ Babinsky □Paraplegi □Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :□ya 🗸tidak

4. Kejang: □ya 🗸tidak
3
 5.Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata(Penglihatan)
a. Bentuk
🗸Normal □Enoftalmus
□ Eksoptalmus □Lain-lain
b. Visus 6/6
c. Pupil :
🗸Isokor □Unisokor
□ Miosis □Midriasis
d. ReflekCahaya 🗸Positif □Negatif
e. Gerak BolaMata: 🗸Normal □Menyempit
f. MedanPenglihatan: 🗸Normal □Menyempit
g. ButaWarna: 🗸tidak □ ya,jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :□Meningkat 🗸Tidak

2. Hidung(Penciuman)
a. Bentuk : 🗸Normal □Denasi
b. GangguanPenciuman : □Ya 🗸Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel: 🗸normal □anomaly □ keterangan………….

b. Membran tympani
🗸Terang □ Keruh □ Kemerahan
🗸Utuh □ Perforasi
c. Otorrhoea: □ Ya,Jenis ………...... □Tidak
d. Gangguan pendengaran : □ Ya 🗸tidak
e. Tinitus : □ Ya 🗸tidak

4. Perasa: 🗸Normal □Tremor □Parese

□ Lain-lain, sebutkan………

5. Peraba 🗸Normal □ Kelainan, sebutkan……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
🗸Tidak ada masalah □Menetes □Incontinensia
□ Oliguria □Nyeri □Retensi
□ Poliuria □Panas □Hematuria
□ Disuria □Sering □Nokturia
□ PasangKateter □ Sistostomi □Nokturia
Pencernaan
1. Mulut danTenggorokan
a. Selaput LendirMulut 🗸Lembab □Merah □Stomatis
b. Lidah 🗸Hiperemik □Kotor □ lain-lain…………….
c. Rongga Mulut 🗸Tidak berbau □Berbau
□ Gigibersih □ Gigikotor
d. Tenggorokan:
□ Sakit menelan / nyeritekan
□ Suiltmenelan 🗸tidak nyeri tengorokan
e. Abdomen
🗸Kenyal □Tegang □Kembung
□ Nyeri tekan, lokasi…………….
□ Bejolan, lokasi………………
f. Pembesaran Hepar : □ya 🗸tidak
g. Pembesaran Lien : □ya 🗸tidak
h. Asites : □ya 🗸tidak

4
 i. Lain-lain…………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum /Anus

BAB .........................x/menit
🗸Tidak Ada Masalah □Diare □Menelan
□ Konstipasi □ Faeces Berdarah □ Colostomi
□ Inkontinensia □ FaecesBerlendir □ Wasirlain-lain
Obat Pencahar □ ya □ tidak
Lavemen □ ya □ tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot danTulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
🗸bebas □terbatas
Kemampuan kekuatanotot
Fraktur: 🗸Tidak □ya □ lokasi……………
Dislokasi: 🗸Tidak □ya □ lokasi……………
Haemotom :🗸Tidak □ya □ lokasi……………

2. Integumen
Warnakulit : Sawo matang Akral :
□ Ikterik 🗸Hangat
□ Siasonik □Panas
□ Pucat □ DinginKering
□ Kemerahan □ Dingin Basah
□ Pigmentasi

Turgor: 🗸Elastik □ Tidak elastik

TulangBelakang
□ Lordosis□Scoliosis □Kiposis 🗸Tidak ada masalah
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : 🗸normal □ tidak normal,Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : 🗸bersih □kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk □simetris □asimetris
Benjolan □ya □tidak

Kelamin
Bentuk □normal □tidak
Keputihan □ada □tidak Keterangan ……………………..

SiklusHaid :

Endokrin
1. FaktorAlergi □ya 🗸tidak
Manifestasi……………………
Cara mengatasi………………..

2. Pernah mendapatImunisasi
□ BCG □Polio □DPT □Hepatitis
Keterangan :Pasien lupa imunisasi yang di lakukan

3. Kelainan endokrin :Tidak ada

5
 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilainormal)

Laboratorium Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 6,1 L: 13,2 – 17,3 gr/dl
P: 11,7 – 15,5 gr/dl
Leokosit 36.530 L: 3.800 – 10.600/ul
P: 3.600 – 11.000/ul
Urea 65 10 – 50 mg/dl
Serum Creatin 10,33 0,50 – 1,10 mg/dl
Kalium 4,2 3,5 – 5,0 meg/L
Natrium 141 136 – 145 meg/L
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Positif Negatif
APTT 26,3 25 - 35
I. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Inf. Nacl 1000cc/24 jam 39,34 g Na dan 60,66 g Menghambat pertumbuhan bakteri
melalui proses osmotik
Inj Cefriaxone 2 x 1 gr Antibiotik sefalosporin Membunuh bakteri atau mencegah
pertumuhan
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meringankan rasa sakit sedang
sampai berat
Inj. Ranitidon 2 x 50 mg Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang
berkerja memblokir histamin yang
merangsang pelepasan asam
lambung
Inj. 3x1 Ondancentro Mengatasi mual muntahyang di
Ondancentron hyrochloride sebabkan oleh pengobatan
Inf. 3 x 500 metronidazole Untuk mengobati infeksi bakteri
Metronidazole di berbagai organ tubuh
p.o Amlodipine 1x1 Amlodipine besylate Penghambat infux ion kalsium
(slow chanel blocher atau
antagonis ion kalsium)

J. CATATANLAIN-LAIN

Lamongan, 21 september 2023

Mahasiswa,

.Ratna Watiningsih.

6
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 21/09/23 DS : Obstruksi bronkiolus awal Pola Nafas Tidak
Pasien mengatakan sesak nafas, fase ekspirasi efektif (D.0005)
terdapat otot bantu pernafasan,
ndrodok.
Udara terperangkap dalam
DO :
aveolus
1. Terdapat penggunaan otot
baantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang Sesak nafas
3. Pola nafas Abnormal
RR : 26x/menit
Pola nafas tidak efektif
4. Saturasi oksigen
(98%)
5. Mengunakan O2
nasal 4 Lpm

2. 21/09/23 DS hipertensi Nyeri Akut (D.0077)

Pasien mengatakan nyeri dada
menjalar ke punggu nyeri saat di
Hemoragic serebral
buat bernafas, nyeri hilang
timbul,
DO : Asam laktat meningkat
1. Pasien Nampak meringis
2. Pasien Nampak gelisa Nyeri
3. Tekanan darah
meningkat
TD : 200/100
4. Pola nafas abnormal
26x/menit

3. 21/09/23 DS : Terjadi peradangan Ganguan Intergritas

pasien juga mengatakan nyeri inflamasi kulit
jepol kaki kanan, terdapat luka
terbuka di area jempol, jempol
sedikit bengkak dan kemerahan di Perubahan fungsi berier
sekitar kulit
DO:
1. Terdapat luka di jempol ganguan integritas kulit
kaki
2. Luka Nampak sedikit
bengkak
3. Kemerahan di area sekitar
luka
4. Hemoglobin : 6,1
5. Leukosit : 36.530

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. pola nafas tidak edektif b/d depresi pusat pernafasan (D.0005)
2. Nyeri Akut b/d Agen pencedera biologis (D.0077)
3. Ganguan intergritas kulit b/d perubahan sirkulasi (D.0129)

7
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi (SIKI)

No (SLKI)
1 1 Setelah di lakukan tindakan Pemantauan Respirasi ( I. 01014)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Monitor frekuensi, irama,
harapkan pola nafas kedalaman
membaik dengan kriterial 2. Monitor pola nafas
hasil : Tindakan
( L.01003) 1. Aukultasi bunyi nafas
1. Dispnea menurun (5) 2. Monitor saturasi oksigen
2. Pengunaan otot bantu 3. Monitor hasil torax
nafas menurun (5) Terapiutik
3. Frekuensi nafas 1. Atur interval kemampuan
membaik respirasi sesuai kondisi pasien
4. Kedalaman nafas 2. Dokumentasi hasil pemantauan
membaik (5) Edukasi
1. Jelaskan dan tujuan memateri
malam
2. Dokementasi asil pemantauan
2 2 Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
harapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
menurun : nyeri
Kriteriahasil 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang
(5) memperberat nyeri dan memperingn
2. Meringis menurun (5)kkk nyeri
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi respon nyeri non verbal
(5) 5. Identifikasi Pengaruh nyeri pada
4. Gelisah menurun (5) kualitas hidup
5. Kesulitan tidur menurun 6. Monitor efek samping pengunaan
(5) analgesik
6. Berfokus pada diri sendiri
Terapeutik
menurun(5)
1. Berikan teknik non famakologi
untuk menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi

8
 Edukasi
1. Anjurkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Anjurkan monior yeri secara
mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
3 3 Setelah di lakukan tindakan Perawatan Luka (I. 14564)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Monitor karakteristik luka
harapkan intergritas kulit 2. Monitor Tanda tanda infeksi
dan jaringan membaik Terapiutik
dengan kriterial hasil : 1. Lepaskan balutan dan plester
(L.14125) secara perlahan
1. Perfusi jaringan 2. Bersikan dengan cairan Nacl atau
meningkat (5) pembersi nontoksis
2. Kerusakan jaringan 3. Bersikan jaringan nekrotik
menurun (5) 4. Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Nyeri menurun (5) 5. Pertahankan teknik steril saat
4. Pendarahan menurun melakukan perawatan luka
(5) 6. Jadalkan perubahan posisi sesuai
5. Kemerahan menurun 2 jam atau sesuai kondisi pasien
(5) 7. Berikan diet dengan kalori 30-35
6. Hematoma menurun kkal/BB/hari
(5) 8. Berikan suplemen vitamin
dengan dan mineral

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik

9
 IMPLEMENTASI
Jam/TGL Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf
No Perawat
21/09/23 I 1. Memonitor frekuensi, irama, 1. Pasien terlihat sesak
08.00 kedalaman
- frekuensi nafas pasien
24x/menit dengan irama
reguler
I 2. Pasien terlihat sesak
08.11 2. Memonitor pola nafas
- pola nafas abnormal RR :
26x/menit
08.15 I 3. Mengaukultasi bunyi nafas 3. Pasien Kooperatif
- bunyi nafas pasien
vesikuler 4. Pasien terlihat
08.30 4. Memonitor saturasi oksigen memakai nasal 4 lpm
I
Sp02 : 98% ( mengunakan
Nasal 4 Lpm 5. Pasien kooperatif
08.40 I 5. Memonitor hasil torax
- hasil foto thorax tidak ada
tambahan
09.11 6. mendokumentasi hasil 6. Pasien menyetujui
I
pemantauan pendokumentasian
- hasil pemantauan RR :
26x/menit
- Spo2 : 98% dengan nasal
kanul 4 lpm
09.30 II 7. Megidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, 7. Pasien Nampak
frekuensi, kualitas, intensitas meringis
nyeri
- pasien nyeri dada tembus
ke punngung
II 8. Megidentifikasi skala nyeri
09.55
- Skala nyeri : 7
10.11 II 9. Megidentifikasi faktor yang 8. Pasien tampak
memperberat nyeri dan meringis kesakitan
memperingn nyeri 9. Pasien saat buat
10.30 10. Menganjurkan teknik non bergerak dan bernafas
II
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri 10. Pasien kooperatif

10
10.45 II 11. Mengotrontrol lingkungan 11. Pasien merasa Nyaman
yang memperberat nyeri
10.55 12. Menfasilitas istirahat dan 12. Pasien sering
I,II,III
tidur terbangun saat tidur
karena nyeri
11.00 II 13. Menjelaskan strategi 13. Pasien merasa nyaman
meredakan nyeri
14. Pasien mersah nyeri
14. Berkolaborasi pemberian
11.15 II sedikit berkurang
analgesic
- Inj. Antrain 3x1
15. Pasien Nampak
II,III 15. Memonitor Tanda tanda
11.45 meringis kesakitan
infeksi
- Terdapat bengkak dan
kemerahan di area luka
jempol
12.00 III 16. Pasien Nampak tidak
16. melepaskan balutan dan
nyaman
plester secara perlahan
- mempertahan kan teknik
steril
17. Pasien Nampak
III 17. membersikan dengan cairan
13.00 kesakitan
Nacl atau pembersi
nontoksis
13.15 III 18. Pasien Nampak
18. Mempertahankan teknik
meringis
steril saat melakukan
perawatan luka
- teknik steril terjaga
19. Pasien kooperatif
III 19. menjelaskan tanda dan
13.35
gejala infeksi
- terdapat kemerahan di area
jempol dan sedikit bengkak
20. Pasien merasa
20. Berkolaborasi pemberian
13.45 III kesakitan saat di
antibiotic
lakukan pemberian
- pemberian inj ceftriaxone
antibiotik
dan inf metronidazole

11
22/09/23 1. Pasien terlihat sesak
1. Mengaukultasi bunyi nafas
08.11
I - bunyi nafas pasien vesikuler
2. Pasien terlihat
2. Memonitor saturasi oksigen
08.15 memakai nasal 3 lpm
I - Sp02 : 98% ( mengunakan
Nasal 2 Lpm
3. Pasien menyetujui
3. mendokumentasi hasil
08.30 I pendokumentasian
pemantauan
- hasil pemantauan RR :
26x/menit
- Spo2 : 98% dengan nasal
kanul 4 lpm
4. Megidentifikasi skala nyeri 4. Pasien Nampak
09.30 I - Skala nyeri : 4 meringis
5. Menfasilitas istirahat dan 5. Pasien sering
09.55 I tidur terbangun saat tidur
karena nyeri

6. Menjelaskan strategi 6. Pasien merasa

10.55 II
meredakan nyeri nyaman

7. Berkolaborasi pemberian 7. Tidak ada respon alergi

11.00
II,III analgesic
- MInj. Antrain 3x1
11.30 8. melepaskan balutan dan 8. Pasien Nampak
II
plester secara perlahan meringis

- mempertahan kan teknik

steril
11.56 9. Mempertahankan teknik 9. Pasien kooperatif
II,III
steril saat melakukan
perawatan luka
- teknik steril terjaga
10. Berkolaborasi pemberian 10. Pasien merasa
12.29 III kesakitan saat di
antibiotic
- Pemberian inj ceftriaxone lakukan

dan inf metronidazole pemberian

antibiotik

12
22/09/23 I 1. Pasien terlihat sesak
1. Mengaukultasi bunyi nafas
08.11
- bunyi nafas pasien vesikuler
08.15 I 2. Memonitor saturasi oksigen 2. Pasien terlihat rileks

- Sp02 : 98%
09.30 II 3. Megidentifikasi skala 3. Pasien nampak
nyeri nyaman

- Skala nyeri : 2

10.56 I,II,III 4. Menfasilitas istirahat dan 4. Pasien merasa

tidur tidur cukup dan
nyaman
II 5. Menjelaskan strategi 5. Pasien
12.29
meredakan nyeri kooperatif
12.30 II,III 6. Berkolaborasi pemberian 6. Tidak ada respon alergi
analgesic
- Inj. Antrain 3x1
12.45 III 7. Mempertahankan teknik 7. Pasien rileks
steril saat melakukan
perawatan luka
- teknik steril terjaga
13.00 I,II,III
8. Berkolaborasi pemberian 8. Pasien merasa
antibiotic kesakitan saat di
- Pemberian inj ceftriaxone lakukan
dan inf metronidazole pemberian
antibiotik

13
 EVALUASI

Tgl/ jam Dx. Evalua Paraf

Kep No si Perawat
21/09/23 I S:
14.00 Pasien mengatakan sesak nafassedikit berkurang
O:
1. Terdapat penggunaan ototbaantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas Abnormal
RR : 24x/menit
4. Saturasi oksigen (98%)
5. Mengunakan O2 nasal 4 Lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
21/09/23 II S
14.00 Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke
punggung sedikit berkurang
O:
1. Pasien Nampak sedikit meringis
2. Pasien Nampak gelisa
3. Tekanan darahmeningkat
TD : 180/90
4. Pola nafas abnormal24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
21/09/23 III S:
14.00 pasien juga mengatakan nyeri jepol kaki kanan,
terdapat luka terbuka di area jempol, jempol sudah
tridak bengkak namun masih sedikit kemerahan
O:
1. Terdapat luka di jempolkaki
2. Luka Nampak tidak bengkak
3. Kemerahan di area sekitar luka sedikit
berkurang
4. Hemoglobin : 6,1
5. Leukosit : 36.530
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
22/09/23 I S:
14.00 Pasien mengatakan sesak berkurang dan mulai
membaik
O:
1. Tidak ada alat bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas normal
RR : 20x/menit
4. Saturasi oksigen (98%)
5. Mengunakan O2 nasal 2 Lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
22/09/23 II S
14.00 Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke
punggung berkurang
O:
1. Pasien Nampak sedikit rileks
2. Keadaan umum cukup
3. Tekanan darahmeningkat
TD : 175/90
4. Pola nafas abnormal
14
 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
22/09/23 III S:
14.00 Pasien mengatakan luka di jempol kaki mulai
membaik
O:
1. Terdapat luka di jempol kaki
2. Tidak ada bengkak di area luka
3. Tidak ada kemerahan di atrea luka
4. Hemoglobin : 6,1
5. Leukosit : 36.530
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
23/09/23 I S:
14.00 Pasien mengatakan sudah tidask sesak dan
membaik
O:
1. Tidak ada alat bantu pernafasan
2. Pola nafas normal
RR : 20x/menit
3. Saturasi 98% ( tanpa O2)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di Hentikan
23/09/23 II S
14.00 Pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada dan sudah
tidak drodok
O:
1. Pasien Nampak rileks
2. Keadaan umum Baik
3. Tekanan darahmeningkat
4. TD : 170/90
5. Pola nafas abnormal
6. 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di Hentikan
23/09/23 III S:
14.00 Pasien mengatakan luka di jempol membaik
O:
6. Terdapat luka di jempol kaki
7. Tidak ada bengkak di area luka
8. Tidak ada kemerahan di atrea luka
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di Hentikan

15