RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : 29 September 2023 Jam : 14.00

MRS tanggal : 26 September 2023 No. RM : 383426
Ruang/Kelas : Teratai DiagnosaMasuk :Hematochezra + Ca Colon

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. M Penanggung jawab biaya:
Usia : 33 Tahun Nama : Ny.u
Jenis kelamin: Perempuan Alamat : Kalitengah
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Saudara
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : kalitengah Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan nyeri perut dan bab darah berendir, nyeri terasa banas di bagian seluru perut,nyeri saat
di buaat BAB, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6, TD :120/80, N:96, RR:20, Spo2: 98%, pasien Nampak meringis.
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: ....................... tidak
2. RiwayatPenyakitAlergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran Tanda-tanda vital
Tensi:120/80
Nadi: 96
Suhu : 36,5
Respirasi : 20
Spo2 : 98%

2. Pemeriksaan fisik fokus masalah pasien

- Pasien Nampak meringis
- Pasien Nampak gelisa

3. Terapi obat

Nama Obatobat
Nama Dosis (dalam
Dosisimg atau Kandungan
Kandungan fungsi
Manfaat
gram)
Inf. Asering 1500cc/24jam Calsium chloride postassium Membantu mencukupi gizi dan nutrisi serta
chloride, sodium chloride, sodium mengatasi dehidrasi
acetate
Inj. Antrain 3x1 Natrium Metamizole Meredakan neri, kram, demam dan meringankan
rasa sakit
Inj. Ranitidine 2x1 Ranitidine Hcl 150 mg Penghambat histamin, yang berkerja memblokir
histamin yang merangsang pelepasan asam
lambung
Inj. Ondancentron 3x1 Ondancentron Mengurangi Mual muntah
Inj. Vit K 3x1 Vitamin K Membantu proses pembekuan darah dan
mencegah pendarahan
Inj. Kalnex 3x1 Asam traneksamat Menghambat plasminogen sehingga
mengurangi konfersiplasminogen menjadi
plasmin

2
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)
(SLKI & SIKI)
29/9/2023 DS : Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Megidentifikasi lokasi, S:
1 pasien mengatakan Berhubungan tindakan Asuhan karakteristik, durasi, pasien mengatakan sudah tidak
nyeri perut dan bab dengan Agen Keperawatan selama frekuensi, kualitas, nyeri perut
darah berendir, nyeri pencedera 1x24 jam di intensitas nyeri O:
terasa panas di fisik(D.0077) harapkan tingkat - pasien mengatakan 1. Pasien Nampak
bagian seluru nyeri menurun : nyeri perut dan bab Rileks
perut,nyeri saat di Kriteriahasil darah berendir, nyeri 2. Skala Nyeri 2
buaat BAB, nyeri 1. Keluhan nyeri terasa panas 3. Tekanan Darah
hilang timbul, skala menurun (5) R/ Pasien Nampak 120/80
nyeri 6, 2. Meringis menurun meringis 4. Frekuensi Nadi :
DO: (5)kkk 2. Megidentifikasi skala 82x/menit
1. Pasien 3. Sikap protektif nyeri 5. Pola Nafas 19x/Menit
Nampak menurun (5) - Skala nyeri : 6 A : Masalah Teratasi
meringis 4. Gelisah menurun P : Intervensi Di Hentikan
R/ :Pasien tampak
2. Pasien (5)
meringis
Nampak 5. Kesulitan tidur
Gelisa menurun (5) 3. Megidentifikasi faktor
3. Skala Nyeri 6. Berfokus pada diri yang memperberat nyeri
6 sendiri menurun(5) dan memperingn nyeri
4. Tekanan R/: pasien koopratif
Manajemen nyeri
Darah 4. Memonitor efek samping
(I.08238)
120/80 pengunaan analgesik
Observasi
5. Frekuensi - Inj Antrainc 3x1
1. Identifikasi lokasi,
Nadi : R/ : tidak ada efek
karakteristik,
96x/menit samping alergi
durasi, frekuensi,

3
6. Pola Nafas kualitas, intensitas 5. Memberikan teknik non
20x/Menit nyeri famakologi untuk
2. Identifikasi skala menggurangi rasa nyeri
nyeri destraksi relaksasi
3. Identifikasi faktor R/ pasien merasa nyaman
yang memperberat terhadap terapi yang di
nyeri dan berikan
memperingn nyeri 6. Menganjurkan teknik non
4. Identifikasi respon farmakologi untuk
nyeri non verbal mengurangi rasa nyeri
5. Identifikasi R/ pasien menerima
Pengaruh nyeri ajaran dengan baiuk
pada kualitas 7. Mengotrontrol
hidup lingkungan yang
6. Monitor efek memperberat nyeri
samping R/: pasien dapat
pengunaan mengontrol nyeri dengan
analgesik baik
8. Menfasilitas istirahat dan
Terapeutik
tidur
1. Berikan teknik non
R/: pasien sering
famakologi untuk
terbangun di karenakan
menggurangi rasa
menahan nyeri
nyeri destraksi
9. Menjelaskan strategi
relaksasi
meredakan nyeri
Edukasi R/ pasien mendengarkan
1. Anjurkan teknik dengan baik tentang tahap
non farmakologi tahap untuk meredakan
untuk mengurangi nyeri
rasa nyeri

4
2. Kontrol lingkungan 10. Berkolaborasi pemberian
yang memperberat analgesic
nyeri - Inj. Antrain 3x1
3. Fasilitas istirahat R/: pasien merasakan
dan tidur kesakitan saat
4. Pertimbangkan pemberian obat melalui
sumber nyeri dalam intravena
pemilihan strategi
meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1. Anjurkan monior
yeri secara
mandarin

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesik