Professional Documents
Culture Documents
ASKEP - Ratna Watiningsih (1) - 1-17
ASKEP - Ratna Watiningsih (1) - 1-17
A. IDENTITASKLIEN
Nama :Tn. Tn Penanggung jawab biaya:
Usia : 45 Tahun Nama : Tn. U
Jenis kelamin: laki Laki Alamat : Sukodadi Paciran
Suku : Jawa Hub.Keluarga : Anak
Agama : Islam Telepon : 085xxxxxxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : petani
Alamat : Sukodadi Lamongan
B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. Keluhan Utama : sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sesak nafas, terdapat otot bantu pernafasan,
ndrodok, nyeri dada menjalar ke punggu nyeri saat di buat bernafas, nyeri hilang timbul, skala nyeri 7,
pasien Nampak meringis dan gelisa, pasien juga mengatakan nyeri jepol kaki kanan, terdapat luka
terbuka di area jempol, jempol sedikit bengkak dan kemerahan di sekitar luka.
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: ....................... 🗸 tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ....................... 🗸 tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... 🗸 tidak
D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.DM, HT, CKD on HD tidak
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Pasien mengatakan selalu berunding dengan keluarga dalam pengambilan
keputusan mengenahi kesehatan
2. Konsep Diri : Keluarga selalu mensupport klien agar cepat sembuh
3. Spiritual : Pasien berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar bisa kembali
beraktifitas seperti biasanya
F. Pola Kegiatan Sehari-Hari(D.Orem)
1. Makan Minum
Frekuensi 2x/hari Frekuensi : 1100cc/24 jam
Jenis: Nasi Lembek, Ayam, Jenis: Air putih
Diit- Diit-
Alergi- Alergi-
2. Eliminasi
BAK : 3-4 x/hari Warna : Kuning jernih
BAB : 2x/minggu Warna : Kuning Konsistensi: Khas
3. Kebersihandiri
Mandi : Di seka 1x/hari
Keramas: 1 x/Minggu
Sikatgigi: 1x/hari Memotong
kuku: 1x/Minggu
1
4. Istirahat danaktifitas
Tidurmalam: 5jam/hari jam 21.00 s/d 05.00 (pasien sering terbangun)
Aktivitas:19 jam/hari jenis terbaring di kamar tidur
2. PolaNafas
a. Frekwens iNafas 26 x/menit
🗸Reguler □CheyneStokes □Kussmaul
□ Ireguler □Biot □Apnea
□ HiperVentilasi □HipoVentilasi □lain-lain
3. GerakanPernafasan
🗸Intercostal □Supra Clavicula □Tracheal Tag □lain-lain
□ Substernal □Suprasternal □ Flail Chest
Palpasi : Tampak
1. Tractil Fremitis / FremitusVokal
🗸Meningkat Lokasi paru kanan dan kiri
□ Menurun Lokasi…………..
□ Lain-lain
Perkusi : Sonor
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus:
🗸Taktampak
□ Tampak, letak :……………
2
Pulsasi Jantung :
🗸Taktampak
□ Tampak, letak :……………
Palpasi :
Iktus :
□ Takteraba
🗸Teraba, letak :ICS 5 mid Clavicula line sinistra
Pulsasi Jantung :
□ Takteraba
🗸Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal,Ektopik.
Getaran / Thrill :
□ Ada Fase, Letak ……………….
🗸Tidakada.
Perkusi : Pekak
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Normal
Bunyi Jantung II: Normal
Bunyi Jantung III : tidak ada bunyi tambahan
Bising Jantung :
1. Nadi
Frekuensi 88x/menit
🗸Reguler □Kuat
□ Irreguler □Lemah
2. Irama :
Normal : 🗸Reguler □Irreguler
Abnormal:
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid Clavicula line sinistra
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
🗸ComposMentis □Apatis □Somnolen □Sopor □Koma
1. GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15
2. Refleks
🗸Normal □Parese □ HemiParese
□ Babinsky □Paraplegi □Tetraplegi
2. Hidung(Penciuman)
a. Bentuk : 🗸Normal □Denasi
b. GangguanPenciuman : □Ya 🗸Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel: 🗸normal □anomaly □ keterangan………….
b. Membran tympani
🗸Terang □ Keruh □ Kemerahan
🗸Utuh □ Perforasi
c. Otorrhoea: □ Ya,Jenis ………...... □Tidak
d. Gangguan pendengaran : □ Ya 🗸tidak
e. Tinitus : □ Ya 🗸tidak
Perkemihan
Masalah kandung kemih
🗸Tidak ada masalah □Menetes □Incontinensia
□ Oliguria □Nyeri □Retensi
□ Poliuria □Panas □Hematuria
□ Disuria □Sering □Nokturia
□ PasangKateter □ Sistostomi □Nokturia
Pencernaan
1. Mulut danTenggorokan
a. Selaput LendirMulut 🗸Lembab □Merah □Stomatis
b. Lidah 🗸Hiperemik □Kotor □ lain-lain…………….
c. Rongga Mulut 🗸Tidak berbau □Berbau
□ Gigibersih □ Gigikotor
d. Tenggorokan:
□ Sakit menelan / nyeritekan
□ Suiltmenelan 🗸tidak nyeri tengorokan
e. Abdomen
🗸Kenyal □Tegang □Kembung
□ Nyeri tekan, lokasi…………….
□ Bejolan, lokasi………………
f. Pembesaran Hepar : □ya 🗸tidak
g. Pembesaran Lien : □ya 🗸tidak
h. Asites : □ya 🗸tidak
4
i. Lain-lain…………………..
2. Integumen
Warnakulit : Sawo matang Akral :
□ Ikterik 🗸Hangat
□ Siasonik □Panas
□ Pucat □ DinginKering
□ Kemerahan □ Dingin Basah
□ Pigmentasi
TulangBelakang
□ Lordosis□Scoliosis □Kiposis 🗸Tidak ada masalah
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : 🗸normal □ tidak normal,Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : 🗸bersih □kotor Ket................…
Perempuan :
Payudara
Bentuk □simetris □asimetris
Benjolan □ya □tidak
Kelamin
Bentuk □normal □tidak
Keputihan □ada □tidak Keterangan ……………………..
SiklusHaid :
Endokrin
1. FaktorAlergi □ya 🗸tidak
Manifestasi……………………
Cara mengatasi………………..
2. Pernah mendapatImunisasi
□ BCG □Polio □DPT □Hepatitis
Keterangan :Pasien lupa imunisasi yang di lakukan
5
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilainormal)
J. CATATANLAIN-LAIN
.Ratna Watiningsih.
6
ANALISA DATA
7
RENCANA KEPERAWATAN
8
Edukasi
1. Anjurkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1. Anjurkan monior yeri secara
mandarin
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
3 3 Setelah di lakukan tindakan Perawatan Luka (I. 14564)
Asuhan Keperawatan Observasi
selama 3x24 jam di 1. Monitor karakteristik luka
harapkan intergritas kulit 2. Monitor Tanda tanda infeksi
dan jaringan membaik Terapiutik
dengan kriterial hasil : 1. Lepaskan balutan dan plester
(L.14125) secara perlahan
1. Perfusi jaringan 2. Bersikan dengan cairan Nacl atau
meningkat (5) pembersi nontoksis
2. Kerusakan jaringan 3. Bersikan jaringan nekrotik
menurun (5) 4. Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Nyeri menurun (5) 5. Pertahankan teknik steril saat
4. Pendarahan menurun melakukan perawatan luka
(5) 6. Jadalkan perubahan posisi sesuai
5. Kemerahan menurun 2 jam atau sesuai kondisi pasien
(5) 7. Berikan diet dengan kalori 30-35
6. Hematoma menurun kkal/BB/hari
(5) 8. Berikan suplemen vitamin
dengan dan mineral
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik
9
IMPLEMENTASI
Jam/TGL Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf
No Perawat
21/09/23 I 1. Memonitor frekuensi, irama, 1. Pasien terlihat sesak
08.00 kedalaman
- frekuensi nafas pasien
24x/menit dengan irama
reguler
I 2. Pasien terlihat sesak
08.11 2. Memonitor pola nafas
- pola nafas abnormal RR :
26x/menit
08.15 I 3. Mengaukultasi bunyi nafas 3. Pasien Kooperatif
- bunyi nafas pasien
vesikuler 4. Pasien terlihat
08.30 4. Memonitor saturasi oksigen memakai nasal 4 lpm
I
Sp02 : 98% ( mengunakan
Nasal 4 Lpm 5. Pasien kooperatif
08.40 I 5. Memonitor hasil torax
- hasil foto thorax tidak ada
tambahan
09.11 6. mendokumentasi hasil 6. Pasien menyetujui
I
pemantauan pendokumentasian
- hasil pemantauan RR :
26x/menit
- Spo2 : 98% dengan nasal
kanul 4 lpm
09.30 II 7. Megidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, 7. Pasien Nampak
frekuensi, kualitas, intensitas meringis
nyeri
- pasien nyeri dada tembus
ke punngung
II 8. Megidentifikasi skala nyeri
09.55
- Skala nyeri : 7
10.11 II 9. Megidentifikasi faktor yang 8. Pasien tampak
memperberat nyeri dan meringis kesakitan
memperingn nyeri 9. Pasien saat buat
10.30 10. Menganjurkan teknik non bergerak dan bernafas
II
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri 10. Pasien kooperatif
10
10.45 II 11. Mengotrontrol lingkungan 11. Pasien merasa Nyaman
yang memperberat nyeri
10.55 12. Menfasilitas istirahat dan 12. Pasien sering
I,II,III
tidur terbangun saat tidur
karena nyeri
11.00 II 13. Menjelaskan strategi 13. Pasien merasa nyaman
meredakan nyeri
14. Pasien mersah nyeri
14. Berkolaborasi pemberian
11.15 II sedikit berkurang
analgesic
- Inj. Antrain 3x1
15. Pasien Nampak
II,III 15. Memonitor Tanda tanda
11.45 meringis kesakitan
infeksi
- Terdapat bengkak dan
kemerahan di area luka
jempol
12.00 III 16. Pasien Nampak tidak
16. melepaskan balutan dan
nyaman
plester secara perlahan
- mempertahan kan teknik
steril
17. Pasien Nampak
III 17. membersikan dengan cairan
13.00 kesakitan
Nacl atau pembersi
nontoksis
13.15 III 18. Pasien Nampak
18. Mempertahankan teknik
meringis
steril saat melakukan
perawatan luka
- teknik steril terjaga
19. Pasien kooperatif
III 19. menjelaskan tanda dan
13.35
gejala infeksi
- terdapat kemerahan di area
jempol dan sedikit bengkak
20. Pasien merasa
20. Berkolaborasi pemberian
13.45 III kesakitan saat di
antibiotic
lakukan pemberian
- pemberian inj ceftriaxone
antibiotik
dan inf metronidazole
11
22/09/23 1. Pasien terlihat sesak
1. Mengaukultasi bunyi nafas
08.11
I - bunyi nafas pasien vesikuler
2. Pasien terlihat
2. Memonitor saturasi oksigen
08.15 memakai nasal 3 lpm
I - Sp02 : 98% ( mengunakan
Nasal 2 Lpm
3. Pasien menyetujui
3. mendokumentasi hasil
08.30 I pendokumentasian
pemantauan
- hasil pemantauan RR :
26x/menit
- Spo2 : 98% dengan nasal
kanul 4 lpm
4. Megidentifikasi skala nyeri 4. Pasien Nampak
09.30 I - Skala nyeri : 4 meringis
5. Menfasilitas istirahat dan 5. Pasien sering
09.55 I tidur terbangun saat tidur
karena nyeri
12
22/09/23 I 1. Pasien terlihat sesak
1. Mengaukultasi bunyi nafas
08.11
- bunyi nafas pasien vesikuler
08.15 I 2. Memonitor saturasi oksigen 2. Pasien terlihat rileks
- Sp02 : 98%
09.30 II 3. Megidentifikasi skala 3. Pasien nampak
nyeri nyaman
- Skala nyeri : 2
13
EVALUASI
15
16
09/09/2023 III S:
20.00 Pasien mengatakan Nyeri kepala berkurang
O:
1. Tingkat Kesadaran 4-5-6
2. Keadaan umum baik
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi di hentikan
17