Kanser Hastalarında Acil Durumlar

Doç. Dr. Onur Eşbah

› Onkolojik aciller;
w
› Primer hastalığa veya tedaviye bağlı
olarak,
› Direkt veya indirekt olarak ortaya çıkan,
› Potansiyel olarak hayatı tehdit eden
durumlardır.
21
Müdahaleden
1-Metabolik Aciller,
-
› a-Hiperkalsemi,
A
› b-Tümör lizis sendromu,
2-Nörolojik Aciller,
-
› a-Beyin metastazı ve intrakraniyal basınç artışı,
› b-Spinal kord kompresyonu,&
3-Hematolojik Aciller,
↑
› a-Lökostaz,
I
› b-Febril nötropeni,
4-Solunum ve Dolaşım Sistemi ile ilgili
Aciller,
› a-Malign effüzyonlar,
› b-Vena cava süperiyor sendromu,
› c-Derin ven trombozu ve pulmoner
emboli,
1-Metabolik Aciller

D
Paul!'
I

a-Hiperkalsemi P
D
› En sık görülen paraneoplastik sendrom ve
en sık görülen metabolik acil, Ne
› Kanserli olguların yaklaşık %10-20 sinde,
A A

gMeme
› En sık Akciğer Ca (yassı hücreli),
Ca, Multipl myelom, lenfoma,
 Oluşma mekanizmaları:
A
untatas!
K!pneshu
.
› a-Fokal kemik destrüksiyonu(met),
e

* A
› b-PTH-related protein ( PTH-rp) üretimi
nedeniyle oluşan humoral hiperkalsemi,
- B
› c-Tümörün D vitamini analogları üretmesi,
›
-
Hiperkalsemili hastaların %80’ inde kemik
met vardır.
› Hiperkalsemi seviyesi ile her zaman kemik
metastazı düzeyi aynı oranda gitmeyebilir.
 Tanı
u
H!perkalsan! HIDRATE E5

↳
A I *
› Kalsiyum seviyesi 12 mg/dl yi geçince genellikle
A

semptomlar oluşur. Ne
& a - 5

› Poliüri,Apolidipsi ,anoreksi, konstipasyon, bulantı,

A
E
kusma, konfüzyon önemli semptomlardır.
8

D
I
› Aşırı sıvı kaybı ve yetersiz sıvı alımı ağır hipovolemi
oluşturabilir.
 e

⑰
j
~H!pordem d!ge
I
RAONAyaz!d
-
ver!lme ↳
Katutad!gel
-var A
A
Tedavi H!
&
Tele › Ağır sıvı kaybı oluşmuşsa, en önemlisi

~radem!d
0
A
%09 NaCl ile sıvı replasmanıdır. A
⑰

vert⑪
1-
d!üret!c
-

› Gerekli hallerde osteoklastların

bu
kemik rezorpsiyonunu inhibe eden verel!
tab!l!r
-
A

* -
-bifosfonatlar İV olarak kullanılabilinir

(zoledronik asit ve ibandronik asit

-

②- vb.)
3.› Tümörün D vitamini analoglarıyla
⑬SAhiperkalsemi oluşturduğu olgularda
kortikosteroidlereAcevap olabilir.
 b-Tümör Lizis Sendromu
A

› Herhangi bir tümörün spontan yada tedavi

sürecinde parçalanması ve hücre materyalinin
A

dolaşıma geçmesiyle oluşan metabolik bozukluk,

› Hızlı büyüyen ve kemoterapiye duyarlı tümörlerle ve
sıklıkla akut lösemiAve (high-grade) lenfomalarda*
*

ortaya çıkar.
 atarl

-
M!ske
r!skfaktörler! send.
6 !ml!,
Tümünl!s!s A- O A

Sa› Büyük kitle oluşturan tümör,N Tümör büyüklüğü

se
çok
E

2› Yüksek lökosit sayısı, Nd

A ② L!nout
B ③0
No
*
*

B› Tedavi öncesi yüksek LDH veya ürik asit,

› Böbrek fonksiyonlarındaki bozukluk riski
4.
-
artırır.
-
 R
seks!t e!
CI

send, 95-70 4.
Tümör
l!g 3,55 %
L!ponaleme
-
5
61e
2,54,5P 7
ot

- &yaza
Laboratuar *
**
*
W

• Ürik asit 8 mg/dl yada daha fazla,yada bazal

*
değerden %25 artmış,
A• Potasyum 6↑mEq/dl yada daha fazla yada

*
bazal değerden %25 artmış,
I
-

A• Fosfor 6.5 mg/dl yada daha fazla yada bazal

değerdenA
%25 artmış,
R
› Kalsiyum 7 mg/dl yada daha az yada bazal
-

değerden*%25 daha azalmış.

--
 Tümü L!se

D
› Semptomlar çoğunlukla elektrolit
t * pr
imbalansına bağlı bulantı-kusma,sıvı
yüklenmesi, A konjestif kalp yetersizliği,AN W
A d VA
kardiyak aritmiler, nöbet, tetani,2senkop
ve kardiyak arreste bağlı ani ölüm olabilir.
* *

* A
A
› Fosfat
-
ve ürat tuzlarının renal tübüllerde
A presipitasyonu böbrek fonksiyonlarında

0 Getw!g
bozulmayı artırır.
-

böbren
dasuD.
↳ A
 h!perlotasem!y!

kard!yak
et çünkü
Tedav!arrest
T!re
lessand
2
~framme
*
ass!gn
~j
* ä
d!

tde
YY
Tedavi -
1› Sıvı tedavisiyle hidrasyonun 0
* en anal! sa
!Bel
a

sağlanması,
-

* ~ol -

de0
› HiperürisemiI
2 için sıklıkla ksantin

ustral!s
inhibitörüE
A
/
o
allopurinol kullanımı,

Lakalt A
!n
=-

› Rasburicase rekombinant ürat

sevallere
I
enoxidase enzimidir.Ürik asiti daha
çözünür duruma çevirir. sağla
-› Hiperpotasemi tedavisi önemlidir. ~Ed
3:
 sobal ↳Annes!ver!p gönderme!
~
ens vasa!stel
-
e

uzasenta
W

gaz age!ch
rublance
babgörüntül
A ere&IKAT'pekolog yere agrega
2 I
~

du, & hastan denebeda

2-Nörolojik Aciller- durdu

~

- dener
↑
I

-
a-Beyin Metastazı ve İntrakraniyal
Basınç Artışı
öğeye
w Birçoğu asemptomatiktir.
A en s!
D !ntrapran!yel
› Malignitelerde beyin metastazı sıktır.

Büçüğü› Akciğer Ca,meme Ca ve melanom

!
balg

~as! des!g
1 - aktıs
-

Baş sık nedenler olabilir. A

A
› Sık görülen semptomlar başağrısı,
ş""r konfüzyon ve fokal güçsüzlük
olabilir.
 Tedavi
› Tedavi edilmeyenler peritümöral
ödem ile oluşan intrakranyal basınç

0
artışı yada serebral herniasyon
betat ara
O
nedeniyle kaybedilebilir. -4x4mg
-
› Dexamethasone ile semptomatik

Str!d
- tedavi sıklıkla semptomları hafifletir. A
› Radyoterapi ve kemoterapi
› Nöbeti olanlarda antikonvülsan
tedavi
I Arsal -
 2-Spinal Kord Kompresyonu
*
› Kanserli olguların yaklaşık % 5-10’ unda
A C 2

› En sık akciğer,meme, prostat,lenfoma

I

metastazında A A

› En iyi görüntüleme0 MR olup direk grafide

de anormal bulgular bir çok olguda
bulunabilir.
 Sp!nal nachamples ga

› Sırt ağrısı, v
› palpasyonla ağrı,-
› ağrının sırtüstü yatmak, hapşırmak,
öksürmek, valsalva manevrasıyla artması,
v µ
N
› motor zayıflık,
M ağranj
› duyu kaybı,
› barsak ve mesane disfonksiyonu
d
 tedar!
Tedavi
ustawe!d
› Malign sipinal kord kompresyonu kuşkusu
A
olduğunda glikokortikoid tedavisi gerekir.
-

› Tanı kesinleşince*radyoterapi ön plandadır.

I

-
 Cerrahi girişim;
A

› Kemik kompresyonu olan,

› Daha önce radyasyon tedavisi görmüş,
› Radyorezistan tm,
A
Radyoterap!D!rençl! Tm
I
› Radyasyondan sonra nörolojik progresyon
gösteren,
› Tek yerleşim yerli, kompresyon olan seçilmiş
olgularda gerekebilir.
› Çok kemosensitiflerde sistemik kemoterapi
uygulanabilir.
 hematoloj!k ac!ller

=T
a-Lökositaz I
3-Hematolojik Aciller
*

› Sıklıkla akut lösemilerde görülen, solunum güçlüğü,

e

*
2
anormal röntgen bulgusu ve MSS bulguları ile
seyreden bir sendromdur.
-
~dastsaye
I

› Çoğunlukla 100.000/dL üzerinde yüksek ve hızlı artan

blast sayıları karakteristiktir.
› Özellikle akciğerler ve beyinde olmak üzere
intravasküler blast agregatlarından oluşan
tıkaçlar,bir çok organda dolaşımı bloke eder.
 Semptomlar Lokos!tat
› Nonspesifik olup , enfeksiyon yada
kalp yetersizliği ile benzerlik
gösterdiğinden,tanı klinik olarak ↳
I
konur.

L!ndtab
&

› Sıklıkla hipoksemi vardır.

~

" &

› Akciğer (toraks) röntgen

E*
çekimlerinde sıklıkla nonspesifik
*
diffüz infiltrasyon görülür.
A A -

› Göz,böbrek ve karaciğerde sıklıkla

- *

A
*end organ hasarı oluşabilir.
B
› Laktik asidoz gelişebilir. Dolaşım
Bozukluğunu
 g

lowetas
·
› Semptomlar fulminant bir gelişim
gösterebilir.Bir kaç gün hatta birkaç saatte
hasta kaybedilebilir. N
› Hastalarda kemoterapi başladıktan
sonra,dissemine intravasküler koagülasyon
(DIC) yada trombositopeni olmadan MSS
kanamalarına eğilim ortaya çıkabilir.
 Tedavi lnos!taz 2
④

› Lökoferez beyaz küresi 100.000/dL 0

! b
zew!ckn
› Lökoferez hayat kurtarıcı olabilir.! -
* * Blastla
-Se
üzerinde olan olgularda *
düşünülmelidir.
*
H!drose
*
› Lökofereze ilave olarak Hydroxyurea0 2.

verilebilir. -

› MSS kanamalarını önlemek için

trombositopeni ve varsa
③ koagülasyon faktör eksiklikleri
D

düzeltilir.
⑭›AsSepsis bulguları varsa ,kültür alınıp,
ampirik geniş spektrumlu*antibiyotik
 geç!yorum
tekülat.com Sonra
b-Febril Nötropeni Bundan yahe
anlatıcar
* I
› Nötrofil sayısının 500/ mm3 ten daha
⑩ çoh
Görül
az,vücut ısısının bir kerede 38.3 dereceden
daha fazla yada⑫1 saatten daha uzun süre
-
-

38 derecenin üzerinde bulunması olarak

tanımlanabilir. ATER!
› Nötropeni süresiyle orantılı olarak risk artar.
› Lösemi yada transplantasyonla ilgili
kemoterapi uygulamalarında nötropeninin
haftalarca uzayabileceği durumlarda risk
çok artar.
 Tedavi
› Mukozit oluşturan rejimlerde risk
yüksektir. Hayatı tehdit eden gram-
negatif sepsisi önlemek amacıyla İV
antibiyotik tedavisi başlanır.
› Ampirik antibiyotik,gram-pozitif
kokları ve gram-negatif basilleri
(Pseudomonas aeruginosa dahil)
kapsamalıdır.
› Hastanın durumuna, olası enfeksiyon
kaynağının saptanmış
olmasına,(mukozit,katetere bağlı enfeksiyon)
antibiyotik seçiminde modifikasyon yapılır.
› Ateşin uzun sürdüğü (72 satten fazla süren
ateşlilik hali) ampirik antifungal tedavide
düşünülmelidir.
› Gram-negatiflere yönelik tedavi nötrofil sayısı
500/mm3 den daha fazla oluncaya kadar
sürdürülür.
› Düşük riskli,
› Nötropeninin 1 haftadan daha kısa
sürmesinin beklendiği,
› Kültür sonuçlarının negatif olduğu,
› Antibiyotikten sonra 24 saat afebril
olanlarda geniş spektrumlu
antibiyotikler (fluoroquinolone,
amoxicillin/clavulanic acid yada
trimethoprim-sulfamethoxazole )
oral kullanılabilinir.
 4-Solunum ve Dolaşım Sistemi
Acilleri
D
a-Maligne Efüzyonlar
› Plevral, perikardiyal,peritoneal boşluklarda

⑩ oluşur.
› Seröz yüzeyin direkt neoplastik tutulumu d
yada②lenfatik drenajın obstrüksiyonu ile
B *

Mal!gn!tele
~Bephte
oluşur.
C B › En sık plevral ve perikardiyal effuzyon
- *

f!nendog!c
*
⑤
ee
e
- Ab * *

g!st *yapan maligniteler akciğer ve meme Ca,

*

A
- › Malignant asit oluşturanlar ise en sık olarak
ovarian,A
kolorektal, mide ve pankreatik
ye

Ca ,
 A
› Plevral ve perikardiyal effuzyonlar nefes darlığı ve
* -
ortopne oluşturabilir.
I I

› Asit olan hastalarda abdominal sıkıntı,gerginlik

>

oluşur. 1

› Perikardiyal efüzyonda hayatı tehdit eden kalp

tamponadı*gelişebilir.
› Tamponat bulgusu olarak taşikardi,pulsus
paradoxus, hipotansiyon saptanır.
› Effuzyonların sitolojik muayenesinde malign
hücrelerin bulunması malignite tanısını doğrular
› Effüzyonların saptanmasında
radyolojik ve ultrasonografik
tetkiklerden yararlanılır.
› Malign olmayan effuzyonlarla ayırıcı
tanı yapılmalıdır.
› Tedavide hastanın semptomları ve
tedavinin hedefi önem kazanır.
› Özellikle kalp tamponadı gibi hayatı
-
tehdit eden akut durumlarda sıvının
I
drenajının sağlanması çok önemlidir.
 A

b-Vena Cava Süperiyor Sendromu

A

› Kan akımının, invazyon yada dışarıdan

kompresyonla obstruksiyona uğramasıyla
oluşur.
› Histolojik tanı önemlidir.
A A
› En sık primer akciğer Ca, ve daha az sıklıkla
lenfoma, germ hücreli tümörler, diğer
mediastinal kitleler, santral venöz kateterlerin
oluşturabildiği VCS trombozu, aort
anevrizmaları nedendir.
 stad dogrul ! g en N
ca rende gentene
kollateral N
·

Venc 2. Begende darl!g! gegün

!stext. Manda
8

C 9.
neg
!
azalman
Tedavi ~ödem!
①. I
› Ampirik olarak kortikosteroid, ödemi
azaltarak geçici olarak semptomları
azaltabilir. ② fr
*
› Bir çok solid tümörde radyoterapi
endikedir.
› Lenfoma, germ hücreli tümörler, küçük
hücreli akciğer Ca, kemoterapi tercih
edilebilir.
-.
 kızarıkl!feyreler!
Ş!şl!k
ağr m2
c-Derin ven trombozu ve pulmoner
emboli
› Ekstremitelerin derin venöz
sisteminde olusan tromboz
A
hastalığın akut dönemindeki ağrı,
-

şişlik, kızarıklık gibi bulgulardan kompl!kas

A

sorumludur. &UT
-
› Erken tanı ve doğru tedavi ölümcül
*
=
bir komplikasyon olan pulmoner
*

emboli ile diğer ciddi komplikasyon

e
› Tedavi edilmeyen⑤her üç pulmoner embolisi
b
vakasından biri ölür.

I
Klinik semptomlar
T
› Dispne,

2
-
*
› Tasipne,
-
*
› Gögüs ağrısı,
-

› Hemoptizi,A
-

↑
*
› Akut sag kalp yetersizligi,
Au
› Senkop ve kardiovasküler kollaps seklinde
ortaya çıkar
 b tedav!s!

2
Dur
Tedavi ① -
A
› Antikoagulan tedavi: Klasik heparin, düsük
molekül agırlıklı heparin veya oral
antikoagulanlarla yapabilir.
-

⑫› Trombolitik tedaviler: Günümüzde

*
streptokinaz, plasminojen aktivatörleri,
A

urokinaz
③ &
&es K desa
-

› Vena cava filtreleri