ÇOCUKLARDA ŞOK

Dr. R. Cahit Temzikan

Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
 Derviş Yunus bu sözü
Eğri büğrü söyleme
Seni sigaya çeken
Bir Molla Kasım gelir.

Bir halk rivayetine göre Yunus 3000 şiir söylemiş, daha sonra Molla
Kasım adlı bir zâhid bunları şeriata aykırı bularak 1000 tanesini
yakmış, 1000 tanesini suya atmış, kalan 1000 şiiri okurken, “Derviş
Yûnus bu sözü eğri büğrü söyleme/Seni sîgaya çeken bir Molla Kasım
gelir” beytine rastlayınca pişman olup tövbe etmiş ve Yûnus’un
velîliğine inanmıştır.
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 2
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 3
 Mermerdeki fazlalıkları
atıyorum geriye heykel
kalıyor.

Michelangelo'nun heykellerin nasıl yapıldığı sorusuna cevabı şuydu: "Çok kolay.

Mermerdeki fazlalıkları atıyorum geriye heykel kalıyor."

Tabii Michelangelo gibi bir deha için gerçek başyapıtlar dahi son derece kolay
olabilir. Bizim gibi her bir eserin ardındaki gizemi ve onların hikâyelerini merak
eden sıradan ölümlüler için ise durum pek öyle değil.
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 4
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 5
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 6
 Mermerdeki fazlalıkları
atıyorum geriye heykel
kalıyor.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 7

 Mermerdeki fazlalıkları
atıyorum geriye heykel
kalıyor.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 8

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 9
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 10
 ??????????????????????????????????????????????????????

Elektron+proton atom molekül makromolekül

Hücre Doku Organ Sistem Organizma

Canlı ikili toplum aile sülale

Klan köy şehir ülke dünya

???????????????????????????????????????????????????????

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 11

14.03.2022 18:13:13 Dr. R. Cahit Temizkan
12
 Canlıların en küçük birimi ve tüm organizmaların
temel yapı taşı nedir?

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 13

 Canlıların en küçük birimi ve tüm organizmaların
temel yapı taşı HÜCRE‘dir.
Hücreler, canlı organizmanın en küçük yapısını
oluştururlar. Bir organizmanın hücresel seviyesi,
organizmayı canlı tutan metabolik süreçlerin
oluştuğu noktadır. İşte bu nedenle hücre canlının
temel yapı birimidir.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 14

 HÜCRE(Guyton ne diyor?)

Vücudun temel yaşam birimi hücredir. Her organ, hücreler arası

destekleyici yapılar tarafından birbirine tutturulmuş birçok farklı
hücrenin birleşimidir.
Vücudun birçok hücresi birbirinden belirgin şekilde farklı
olmasına rağmen, hepsinin benzer bazı temel özellikleri
vardır. Örneğin oksijen: karbonhidrat, yağ ve protein ile
reaksiyona girerek tüm hücrelerin çalışması için gerekli enerjiyi
serbest bırakır. Ayrıca, besin maddelerini enerji içine dönüştüren
genel kimyasal mekanizmalar temel olarak tüm hücrelerde
aynıdır ve tüm hücreler, kimyasal reaksiyonlarının ürünlerini
çevreleyen sıvılara verirler.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 15

 Tek hücreli canlıya örnek

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 16

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 17
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 18
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 19
 % hc !ç =L 404

uuwta!rl.tn/a2O's
% hcd.sn
.

Kan Dolaşımının Önemi

Hücre miktarı arttıkça hücrelerin doğrudan dış çevreden

ihtiyaçlarını karşılaması mümkün olamamakta ve özelleşmiş bir
dolaşım istemine ihtiyaç doğmasına neden olmuştur.
Dolaşım sistemi canlının gelişmişlik düzeyi ve ihtiyacına
göre özellikler geliştirmiştir.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 20

 Tarihçe
M.Ö. 4. yüzyılda, kalbin kapakçıkları Hippokrat okuluna bağlı
bir hekim tarafından keşfedilmiştir. Fakat, kapakçıkların
görevi o dönemlerde anlaşılamamıştır. Ölümden sonra,
kan venlerde(toplardamar)
toplandığından, arterler (atardamar) boş görünür. Bu nedenle
antik anatomistler bu damarların hava ile dolu olduğunu
düşünmüş ve bu damarların hava dağıtma görevine sahip
olduğu kanısına varmışlardı.
İbn Nefis, 1242'de, insan vücudundaki kan dolaşımını
doğru biçimde tanımlayan ilk kişidir

1552'de ise Michael Servetus aynı tanımı yaptı ve Realdo

Colombo da bunu kanıtladı.
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 21
 Önel! olan zhooesnbudr
.

HÜCRE(Guyton ne diyor?)

Vücut farklı fonksiyonel yapılar halinde organize

edilmiş yaklaşık 100 trilyon hücrenin bir toplumsal düzenidir ;
bunların bazıları organlardır.
Her fonksiyonel yapı, hücre dışı sıvıda, iç ortam olarak
adlandırılan homeostatik koşulların korunmasına katkıda
bulunur .(Claud Bernard) Normal koşullar bu iç ortamda
muhafaza edildiği sürece, vücudun hücreleri canlı kalmaya ve
düzgün şekilde çalışmaya devam eder. Her hücre,
homeostasisden(Walter Canon) yararlanır ve buna karşılık her
hücre, homeostazın korunmasına olan payını arttırır.
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 22
 HÜCRE(Guyton ne diyor?)

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 23

 Özelleşmiş Dolaşım
sistemine nasıl
gelindi?

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 24

 İlkel canlılarda dolaşım sistemi
ilkel canlılardaki dolaşımın tipik
örneği, süngerlerdeki ve sölentere
lerdeki dolaşımdır. Bu canlıların
içinde yaşadıkları su, beden
çeperindeki deliklerden orta
boşluğa doğru çekilir. Suyun akışı
kirpikçiklerin düzenli
hareketleriyle sürdürülür ve suyun
"boşaltım deliği" (osculum) adı
verilen delikten yukarı doğru
dolaşımı sağlanır. Bu tür dolaşım,
beden hücrelerinin içinde
yüzdükleri sıvının oksijen ve besin
maddelerinin tükenmeyeceği bir
biçimde yeniden dolmasını sağlar.
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 25
Dolaşım sisteminin olmaması
Dolaşım sistemine sahip
olmayan canlılara örnek
olarak yassısolucan (Platy
helminthes filumu)
verilebilir. Bu canlının
vücut boşluğunda
herhangi bir kaplayıcı
tabaka veya sıvı
bulunmamaktadır.
Sindirim sistemine açılan
bir ağza sahiptirler.
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 26
 Açık dolaşım sistemi
Bu tip dolaşım sistemi
yumuşakçalar ve eklembacaklılar gibi omur
gasızların büyük bir kısmında görülür. Bu
canlılarda hemosöl olarak adlandırılan
vücut boşluklarında dolaşım sıvısı organları
doğrudan sarar (yıkar) ve kan (dolaşım
sıvısı) ile interstisyel sıvı (doku sıvısı)
arasında ayrışma yoktur. Bu birleşik
sıvıya hemolenf denir. Hayvan hareket
ederken oluşan kas hareketleri hemolenf
hareketini sağlar fakat sıvı akışını bir
bölümden diğerine yönlendirilmesi kısıtlıdır.
Kalp gevşediğinde kan açık gözenekler (por)
aracılığıyla kalbe döner.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 27

 Açık dolaşım sistemi

Açık dolaşım derisi dikenlilerde (deniz kestanesi,deniz yıldızı vb.),

eklem bacaklılarda (örümcek, arı, sinek vb.) ve yumuşakçalarda
(deniz anası, istiridye, midye vb.) görülür.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 28

 Kapalı dolaşım sistemi

Kapalı dolaşım sisteminin ana yapıları kalp, kan ve kan

damarlarıdır.
Tüm omurgalıların ve halkalı solucanlar (Annelida filumu)
ile kafadanbacaklıların (Cephalopoda sınıfı) dolaşım
sistemleri kapalıdır; yani kan, kan damarlarından oluşan
sistemden çıkmaz, kan bu damarlar sisteminin içinde
dolaşır.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 29

 Kapalı dolaşım sistemi

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 30

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 31
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 32
 Omurgalıların çoğunluğunda, klorokruorinler (demirli porfirinle
bileşmiş bir pigment), hemoeritrinler (demirli,ama porfirinle bileşmiş
olmayan pigment) ya da hemosiyanin (bakırlı bir solunum pigmenti) içeren
dolaşım sıvıları bulunur.
Bütün bu pigmentler, dolaşımdaki sıvının oksijen taşıma yeteneğini
artırır. Çok ender istisnalar bir yana, omurgalılarda kan, son derece etkili
bir oksijen taşıma aracısı olan ve bir proteine (globin) bağlı bir demir-
porfirinden(heme) oluşan hemoglobin içerir.
Eklem bacaklılarda Fe yerine Cu bulunur dolaşım sıvısı mavi-
yeşildir.
Bazı omurgasızlarda da hemoglobin bulunmakla birlikte,bu
hemoglobin genellikle dolaşım ya da sölom sıvısında çözünmüş
durumdadır.
Yüksek derecede gelişmiş omurgasızlarda (derisi-dikenliler ve
daha yüksek omurgasızlar) hemoglobin, özel kan hücreleri içinde bulunur.
Omurgalılarınsa tümünde, bu tür hücreler içinde hemoglobin vardır.

14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 33

 Hücreler organizmada iç çevre denilen bir ortamda
yaşarlar.
Bu extrasellüler, extravasküler ortamdır. İç çevre
homeostasisi hücrenin yaşamı için önemlidir.
İhtiyacı iç çevrede karşılanamazsa, iç çevrede zararlı
olabilecek faktörler uzaklaştırılamazsa hücrenin yaşamı
zora girer. Hücrenin fonksiyonları azalır, hücre ölümü,
nekrozis gelişebilir. İlerleyen zaman içinde apoptozis
gelişerek hücre organizmada varlığını sürdüremez hale
gelir.
Hücre ve hücre gruplarının önemine göre organizma
da yaşamını sürdüremez hale gelebilir. bey!n ıçdl Sah
-8
kas 26

keb 2
] -4 Su
14.03.2022 18:13:13 Yard. Doç. Dr. R. Cahit Temizkan 34
 Şokun önemi

• Kritik hasta ya da travmalı çocuklarda şokun

erken tanınması ve erken tedavisi hayat
kurtarıcıdır.
• Erken tedavi başlanmayan şok vakalarında
kardiyopulmoner yetersizlik ve kardiyak arrest
gelişecektir.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 35

 !cnzu!tdorgankrnpetsywbaxolhs!lasmveal-k m sdu.kjp
Şok demek
Şok
• Dolaşım sistemindeki fonksiyon bozukluğu
sonucu dokulara yeterli oksijen ve diğer besin
maddelerinin sağlanamamasıdır.
beyn! kas w!th
,
akı ,
oryh buraya yönlen!r
.

• Şok = Akut enerji (ATP) yetersizliği

• Şok ≠ Yetersiz perfüzyon
olunca kn
hc 0201ms
ATP üreten
{ .gs
• Şok ≠ Yetersiz kardiyak output
• Şok ≠ Hipotansiyon bayrak G!skknykkm-h!potensyoksskoyukem.tl
Şok yaş

d!yemez
• Şok = Vital organ fonksiyon bozukluğu hasta

!mews!bkz!dekenpakf.ok.tk
.

3/14/22 6:13:13 PM orgnytuoss

Dr. R. Cahit Temizkan Ç!potus 36
varsa
"
01ms
Şok den!r
.
koy kent! Sgm
,
 Şoka sebep olan durumlar:
tıb yetersa
• Oksijen sunumunun bozulması (anemi, hipoksi –
G-CS SU
kaybett! % 7502 vndedepokn
iskemi, hemoraji, hipovolemi, damar yatağında
can

KAN boksa ,
!ht!yaç olunca üÎ¥
bozulma, kalp kontraktilitesinde bozulma, kan olan
s!steme
↳ kwd!m!ypc.l! 02

akımının obstruksiyonu) à Yetersiz kan hacmi, g!t .

uatouagdsenkosgys!skve!otuosod.tk
koroner arter
fıknrsu
yetersiz oksijen taşıma kapasitesi olncç
do!ılm sıktı
• Glukoz substrat sunumunda bozulma (glikopeni)
AİO
02 gönder!yor ona gelen yok
~ azdn

• Mitokondriyal disfonksiyon (hücresel disoksi)

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 37
 Yetersiz doku perfüzyonu
d
Hipoksi ( !skem! )

Ozs!t
Anaerobik metabolizma AÎP
az

Laktik asit ve CO2 birikimi

L
Hücre ve organ hasarı
Çoklu organ hasarı – Kardiyovasküler kollaps
3/14/22 6:13:13 PM
Ölüm
Dr. R. Cahit Temizkan 38
 Doku hipoksisi nedenleri:
'de s!lah
• Hipoksemik hipoksi
var

Akc Ak!e
02 g!tm!yor
pnöm
:

atelektaz!
• Anemik hipoksi Everest
çıkmıştı

A-
k!eozgdyng!tr.ge
• İskemik hipoksi dokuya kntroste! ya

• Histotoksik (sitotoksik) hipoksi

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 39

 • Havayolu
Hipokse obstruksiyonu
mi • Akciğer hastalığı
arter b!rleş!yor
.

• İntrakardiyak şant venoz -

• Kanama
• Hemoliz
Anemi
• Aplastik
anemi/Kanser
DOKU
HİPOKSİSİ •eens!d
Hipovolemi
• Yoğun
vazokonstruksiyon
İskemi • Zayıf kardiyak
fonksiyon
• Kan akımı
obstruksiyonu

• Zehirlenmeler
Sitotoksisite • Methemoglobinemi
3/14/22 6:13:13 PM • Meningokoksemi
Dr. R. Cahit Temizkan 40
 Şoka neden olabilen durumlar

• MeningokoksemiàSitotoksisite
• Pnömonià Hipoksemi ④
• GastroenteritàHipovolemiàİskemi
• ZehirlenmeleràSitotoksisite / anemi
↳ n!telend! boru
• Kanama / hemolizàAnemi
• Aplastik anemi, kanseràAnemi

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 41

 Şoka neden olabilen durumlar

• Neonatal pnömoni /
sepsisàHipoksemi/sitotoksisite
• Preterm doğumàHipoksemi
• Doğum asfiksisiàHipoksemi
• Konjenital kalp hastalıklarıàHipoksemi
• Kardiyak fonksiyon bozukluğuàİskemi
• Kan akımında obstruksiyonàİskemi
• Yoğun vazokonstruksiyonàİskemi

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 42

Şok: Hücreler

ŞOK = ATP eksikliği

ÂM
 Oz!htycc,

orta
dmh
• Ateş, infeksiyon ve bes!n

• Ağrı Sepetle çlefusyn M-9

• Travma
• Solunum sıkıntısı

* Dokuların oksijen ve
besin gereksinimini
artırır

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 44

 DO2 = Arter Oksijen Miktarı ´ Kalp Debisi
DO2 = (1.34 ´ Hgb ´ SaO2 + 0.003 ´ PaO2) ´ KD

glrlkthspozztlboz.me
daha sık bo!kss
|
02
sa!re Hb
Hay , 0
Dokuya O 2
sunumu (DO
gagetyosn kalan
✗
b!rbst.!m 5) 2)
•, www.w.ya

lkeb-ursao!y!bvekms.gg
"

+ gençler
A- sürekl! dokuda !y! " °

an.!genbozdfy!.IR
.

Oksijen taşıma "÷

se
çok
ISI
öal!

Üüüü"
nboı
bo!lncnz

kapasitesi Kalp Debisi

anlarına

Hb
gelm!s
Sat O2 Atım
KTA hacmi
zoolat
bğlnu
CO >

evesskte
avlu
(
havayolu solunum Fi O2 Önyük Ardyük Kasılma

O2O2O2O O2O2O2O2
i
 5h
ortaas!ye Kan Basıncı Doku perfüzyonu
kıt
< "
④ =D aldı ✗ stoku ölen ( b!nhd!!kkdaattnknn!k.tl
kısımda att!!!aha.ch
b!r

Kalp x Vasküler direnç

1
debisi

önde b!r d!renç

lan atak
!c!n
kalp
artacak
 Glukoz sunumunun bozulması
• Kan glukoz düzeyi,
• Kan akımı, e!tsz 4.
!s
6Gt -1 Gçt
-

• İnsülin. b!nh
~

B- hc
d 22
kullanılmaması
gkkzn !ç!n
32
• Glikopenik şokun nedeni hipoglisemi ve aşırı
insülin direncidir.
gkksgh"n~e.nl
ona
k!m hc kan ver
ya
en!tos!terukcgut.ly
g-
2-
NÖM
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 47
 rf!pyetus!-l!!.AT ölmey! nasıl
Çocuklarda şokun erken tanı ve yara
tedavisi yaşam kurtarıcıdır.
• ATP ölçümü nomel!z80
• Anemi (Hb<8 g/dL): Solukluk, erken kompansatuar taşikardi
• Hipoksi: Erken kompansatuar taşipne ve PaO2<60 mmHg,
àPCO2\ düşer. !lk b. s-sutak.pe
'
①
uyan
• İskemi: İlk bulgusu taşikardi.
ve h!roudln!de.de tg!kad! 0hr →
.

• Glikopeni: Erken dönemde hafif hipoglisemi ya da

[
hiperglisemi. Anyon açığında artma ve organik asitlerde
artma. (laktik asidemi)
• ATP eksikliği olmadan önce anemi, hipoksi, iskemi ve AN
glikopeninin düzeltilmesi şoku önleyebilir. tekrar ??md

✓
enej!
• ATP ADP döngüsü kırıldığında hızla metabolize olur. !ster .

Hücre içinde ATP tükenir. Yeniden ATP sentezlenmesi gerekir.

h!pogl!sem! yer!ne k! " "
daha v4
tekne
h!pergl!sem! çok fg.ua
+
.

de#
" "

3/14/22 6:13:13 PM \
d!yabet
Dr. R. Cahit Temizkan
→ meddah
⑧
dava 48
 Dokulara oksijen sunumunu artırmak
için kompansatuar mekanizmalar
devreye girer:
ah
kaplere
• Taşikardi Î
[0
¥ ün
a

teknede .

nereden
Oz'y!
• Sistemik damar direnci artışıT
gbbrsaont.us
cnet.us

• Kontraktilite artışı Î o!y!

ölçer.

• Venöz tonus artışı î düşüyor

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 49

 Çocuklardaki Kalp Hızları kabul et !
KTA < 60 !se olan almayan
demek CPR

Bebeklerde başla

85 220 300
Normal
Sinüs Taşikardisi
SVT
s!stem!k önce
su!de!!be nedenl!d!r .

A)
zooovsa
cevap
ver

-
Çocuk sana
SUT
m!
'

① üzer!
bütün 60
kaldır
Normal
| 180d!l
m!l
200
!se
kürk
ujro!.mu ② Sinüs Taşikardisi
SVT
suf! !
değ"lm"
bu varsa son

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan

kutu
kaynaklayın
demek 50
 Taşikardi neden önemli?
^

• Kalp hızının çok artması, miyokardın oksijen

dağılımını bozmakta ve miyokardın oksijen ihtiyacını
arttırmaktadır, çünkü sol ventrikül perfüzyonu
diyastol sırasında olur ve ciddi taşikardide diyastol
süresi kısalır.
kermz!bgrhtcs!kd!rd!ostlksc.lv
geld! SUT -

200
ve kan
alma

Çok hızlı kalp hızı atriyum ve ventrikülün t.brd!kdr

-

&
diyastoldeki dolumunu bozar, bu da düşük
atım hacmine neden olur.
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 51
 Normal Kalp Hızları
YAŞ UYANIKKEN ORTALAMA UYKUDA

Yenidoğan- 85-205 140 80-160

3ay
3ay-2 yaş 100-190 130 75-160

2 yaş-10 yaş 60-140 80 60-90

10 yaş ve 60-100 75 50-90

üzeri
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 52
 Fizik Muayene: Dolaşım

|
Deri Perfüzyonun Değerlendirilmesi
• Ekstremitelerin ısısı
• Kapiller geri dolum zamanı
2 sn ve basab!l!r
• Renk gövdede

[
— Pembe Abur
— Soluk g!rus
"
"

— Mor s!yanoz değerlend"r"r

"kag;üü9
bana uçcenç
ekstrem!te
— Alacalı KVMAI
④ mu
bak .

ysyakngasgllm.gl
km
olan !ç!n
doksan
d!rekDr. R. Cahit Temizkan sürekl!
3/14/22 6:13:13 PM 53
gelm!
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 54
 Santral ve Periferik Nabızların Palpasyonu

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 55

 Fizik Muayene: Dolaşım

Organ Etkilenimi Kate GFRL

e. !lk
Böbrekler
• İdrar Çıkışı Şoktd" hastaya
— Normal: 1-3 ml/kg/saat mutlaka !drar

boşalttı
al
senda tak önce

çln¥@
— Mesanede bulunan ilk idrar miktarının ölçümü anlamlı
d
değildir
— Renal perfüzyon düşük, hipovolemi à katıyor Sera .

<1 ml/kg/saat ya da adolesanda <30 ml/saat boşaltan

Ş-J"
tek:O
et

kalpdyerk!u!.to/orgakGc4m!yrbjbrekkuMarn
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 56
 Fizik Muayene: Dolaşım

En Düşük Sistolik Kan Basınçları

Yaş En düşük sistolik kan

basıncı (%5)

:O
G)
0-1 ay 60 mm Hg

>1 ay ile 1 yaş

1 ile 10 yaş
70 mm Hg ÷
70 mm Hg + [2 ´ yaş (yıl)]
>10 yaş 90 mm Hg
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 57
 fakohb-bsnwsa!cae!k.ggbmh
sonra
cüz

devreye
g!t
:{
Allahda COZ
!se beyeg!t.hn
atak

el l n kas! h caztc.d z/-! s eHS0zdo4syynec0zt

.

kolyfn.tw? kron!k
ayna
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan bgnkno.tn 58
 Kalp debisinde àkan akımında
t.la
azalma pom azalma
met!n
• Hipovolemi ya da →Su

• Kardiyak fonksiyonda azalmaya bağlıdır.

• CO (kardiyak output)=HR (kalp hızı) X SV (atım
hacmi) / 1

N
"
preload!lg!l!d!r
!le
.

f) trk
anın d!.sk lk
kan

get!r
h!povolem!k
azdur
bu .

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 59

 Sistemik Dolaşımı Etkileyen
Kardiyovasküler Değişkenler Sen
kcbe

d!cstl gelen
ün
korku
\ ve d.
kckkr

Ön yük
Atım Miyokardın
hacmi kasılması
Kalp
debisi
Kalp Ard yük
Kan Basıncı hızı S!stem!k bsns
Sistemik
artı
vasküler
direnç gecek!
basın
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 60
 Şoka Hemodinamik Yanıtömür

Vasküler
140 direnç
Kontrolün yüzdesi

100 knbsnud.sk
y!h
v!!!.
tur

① bebek vamp!r
a.

edr

/
60 gün
{
km
b!r
sonra
h!pve
Kalp Kan basıncı edemez
20
k!
"
% Su
yn debisi
s!lah demek
Kompanse
.

var
Dekompanse şok
şok
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 61
 Şok dönemi-klinik bulguların ilerlemesi
• Anemik şok (Hb<6 g/dL): Kalp hızında artma (>98
persentil), mental durumda bozulma, taşipne.
• İskemik şok: Persistan taşikardi, kapiller dolum
süresinin uzaması (>2 sn)
sistemik vazokonstruksiyona bağlıdır.
• Hipotansiyon, mental durumdal bozulma

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 62

 Şok dönemi-klinik bulguların ilerlemesi
• Asidoz ve anyon açığında artma (>16 mEq/L) ATP
yetersizliğini gösterir.
• Oksijen yetersizliğiàglikoliz ve anaerobik
metabolizma à(pirüvatàlaktat)àanyon gap.
• Glikopenik şok: Anyon gap (>16 mEq/L) ve
hipoglisemi, hiperglisemi ya da öglisemi (yetersiz
substrat+insülin direnci)
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 63
 koy
kyıpsa yer!ne
.

Hb
• Anemik şokta; Kan transfüzyonu ile taşikardi
ve taşipne düzelir.
• İskemik şokta; Sıvı verilmesi ve inotropik
tedavi ile atım hacmi artar, taşikardi düzelir,
kapiller dolum süresi düzelir.
• Glikopenik şokta; %10 dekstroz + insülinà
artmış anyon açığı düzelir.
h"r gelse
!le
hemorg.!e

oakg!hjjy!oa.ly/dtM
[ ya ona
gel!n
sonra
5W
kan
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 64
ver .
 Şok çeşitleri
1- sıvı
• Hipovolemik: Hemoraji, = =
kaybı, ilaçlar
• Kardiyojenik: Miyokart bozukluğu, disritmiler
Konjenital kalp hastalıkları F④oz
• Distribütif: Anaflaksi, Nörojenik, septik kal
gönderem!z

1
• Dissosiatif: Sıcak çarpması, Karbonmonoksit, Siyanid
Endokrin bozukluklar
• Obstruktif: Pnömotoraks, Kardiyak tamponat
Aort diseksiyonu
uosk!k yataktak!
kan
dağılımı
bot!uyv
göller! yer
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 65
 Hipovolemik şok Septik şok Kardiyojenik şok
""
""
&"
"

etk!

[
Medyatörler hoş
.

:S
Sovuna
damadı
geç !nt
orada "

yps
kap!llereak
Kapiller sızıntı
/
(
sendromVazodilatasyon Myokardiyal
µ
depresyon
②Preload dağ!
"

•
ktl7 '
ama

gün
sen :S
jü
#+
"
"

Kontraktilitede

s!k.fm?Ianukrs!kn!t!y9uolJnazeknuwu'sYd'kdbegel
kanat
→
daha
Kardiyak output
az azalır

KM
Ö%µu\h azalma

"
"
" Hipotansiyon
KOMPANSE ↳ Sempatik deşarj
a.
Horgan akt!ve
olan .

SS
çekm!yor
• Kardiyak output
artar,
rjkompa.se
ea
Vazokonstruksiyon
• Kalp hızı
a
• Kan basıncı artar
3/14/22 6:13:13 PM • Kontraktilite
Dr. R. Cahit Temizkan 66
?⃝
 Vazokonstruksiyon
olunca kalb!n Hipotansiyon
on
v.

taş"kard"
Oldü ← Myokard
!ç!n
DEKOMPANSE perfüzyonu
beslen!yor
.

Myokardın O2
gereksinimi
olmuş
kasılma

Kardiyak output
Doku iskemisi

h!povolem!k
deçstetüme Medyatör salınımı

)
Hücresel
-0k
anem!ye gal!b!yet disfonksiyon

SÜT seps!s KJ
öna sonra
"
"
✓

Hücre ölümü

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 67

 HİPOVOLEMİK ŞOK
• Çocuklarda en sık görülen şok tipi
• Sıvı kaybı (intravasküler ve ekstravasküler)

Nedenleri:
• İshal ✓

• Kanama
• Kusma =
• Osmotik diürez .

• Dokulara sıvı sızıntısı (3. boşluğa kayıplar)

• Yanık
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 68
 HİPOVOLEMİK ŞOK

Patoloji:
• Azalmış ön yükà Atım hacmi ve kardiyak
output düşer.
Kompansasyon:
• Taşikardi,
-

kasılma artar .

kalb!n
• Kontraktilite artışı,→
• Sistemik damar direnci artışı

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 69

 HİPOVOLEMİK ŞOK
Bulgular:
• Dehidratasyon, elektrolit bozuklukları
• Taşipne (asidozun solunumsal Sey
b!r
kompansasyonu) kötü
µ
• Kan basıncı normal / hipotansif (Dar nabız
hastasında h!oolns gelm!yorsa
d
basıncı) çok b!rsey yok ydmr.sn
.

• Periferik nabızlarda zayıflama / alınamama kararlı

sos!s
• Santral nabızlar normal / zayıf
1gün
nptn

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 70

 HİPOVOLEMİK ŞOK
Bulgular: Önal k!ler :

• Kapiller geri dolum süresi uzamış >

sek
!çt!n
• Deri soluk, soğuk, terli kn
g!tmezse kurmaz
beye sıktı
• Mental durum değişikliği dağılımı
=

02

• Oligüri :&

Lütf!
me!tedn

KM
ykz-!.!!!.!e
µ kalp ATTSS
bey!n w÷÷÷
.

,
h!povolem! kalb!
hastanın
_
•
~

.
/

yüzb!r
_

kalaya •
+ yasa
brcd!krd.ws vadede
kısa
bey!n O!sıt arrest
olmaz
demekt!r
.

kaldı
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 71
 DİSTRİBÜTİF ŞOK
• Kan hacminin, doku ve organ (özellikle splanik
yatak) perfüzyonunu bozacak şekilde uygunsuz
dağılımı
• Septik şok
Türü
• Anaflaktik şok
• Nörojenik şok

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 72

 Septik şok:
• Sistemik damar direncinin çok azalmasıàKan
akımında dağılım bozukluğu
b!r
• Uygunsuz vazodilatasyon, da!m!
-
venodilatasyonàRölatif hipovolemi
• Kapiller geçirgenlik artışıàDamar dışına
plazma kaybıàRölatif hipovolemi

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 73

 Anaflaktik şok
• Venodilatasyon
• Sistemik vazodilatasyon
• Kapiller geçirgenlik artışı + Pulmoner
vazokonstruksiyonàRölatif hipovolemi + Sağ
ventriküler artyükte artışàKardiyak output
azalır

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 74

 Nörojenik şok:
• Damar tonusunda yaygın azalma
• Sıklıkla üst servikal spinal hasar

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 75

 DİSTRİBÜTİF ŞOK

• CO: ↑, ↓ ya da N
• Agresif sıvı tedavisi uygulanırsa, myokardial
disfonksiyon olsa da atım hacmi korunur.
• Taşikardi ve diastol sonu hacim artışı CO’un
korunmasını sağlar.
• Kan akımının uygunsuz dağılımı nedeniyle
doku perfüzyonu bozulur,

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 76

 DİSTRİBÜTİF ŞOK

• Bazı dokuların (splanik yatak) perfüzyonu

azalırken, bazılarına (kaslar ve deri) metabolik
gereksiniminin üzerinde kan akımı yönlenir à
• Düşük sistemik damar direnci à Derinin kan

/
akımında artış ve periferik nabızlarda artış: Sıcak
şok

• Yüksek sistemik damar direnciàDeri kan akımında

azalmaàSoğuk ekstremiteler ve zayıf nabızlar:
Soğuk şok
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 77
• Distribütif şokun ilerlemesiyleà Hipovolemi ve
myokard disfonksiyonuà CO ↓
• Preload: N / ↓
• Kontraktilite: N / ↓

/
• Afterload: Değişken
• CO: ↓, N, ↑
• Düşük SVR: Geniş nabız basıncı, erken
hipotansiyon
• Perifere artmış kan akımı

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 78

• Splanik alanda yetersiz perfüzyon
• İnflamatuar medyatörler ve vazoaktif maddelerin
salınımı, kompleman kaskadı aktivasyonu,

/
mikrosirkulatuar tromboz
• Kapiller leak à Volüm kaybı
• Doku perfüzyon bozukluğu, laktat ↑

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 79

 Septik şok:
• Sepsis + Kardiyovasküler disfonksiyon (1 saatte 40
ml/kg kristalloid verilmesine rağmen)
!zah
• Kardiyovasküler disfonksiyon: Trtk%Ât
• Hipotansiyon ya da
• Kan basıncını normal sınırlarda tutmak için vazoaktif
ilaç gereksinimi ya da
• Yetersiz organ perfüzyonu bulguları (en az 2)
- Nedeni açıklanamayan metabolik asidoz (anjon gap>5
mEq/L)
- Laktat x 2
- Oligüri
- KDZ>5 sn
- Merkez-perifer ısı farkı >3⁰C
-
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 80
 Kardiyojenik şok:

• Miyokard disfonksiyonu nedeniyle yetersiz

doku perfüzyonu

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 81

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 82
 Kompanse-dekompanse

• Kompanse şok koy B! /

/
• Dekompanse şok
| h!nson
±
ya FAR
⑤

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 83

 Taşikardi, miyokardın oksijen dağılımını bozar ve
oksijen ihtiyacını arttırır, çünkü sol ventrikül
Kompanse perfüzyonu diyastol sırasında olur ve ciddi
taşikardide diyastol süresi kısalır.
Şok Çok hızlı kalp hızı atriyum ve ventrikülün
diyastoldeki dolumunu bozar, bu da düşük atım
hacmine neden olur.

• Taşikardi
• Soğuk deri veya sıcak deri
• Kapiller geri dolum zamanının uzaması
• Santral nabazanlarla karşılaştırıldığında zayıf

sdeta!lkblgu~TAs!kARD.!ld-tns.yn omcldr.BG
periferal nabazanlar

?
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 84
 Dekompanse Şok:
(Hipotansiyon Gelişmişse)

Kalp debisi ve kan basıncını kompanse

eden mekanizmalar yetersiz olduğunda
ortaya çıkar

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 85

 ↳ 004 oldu demek
Art!e
Dekompanse Şok
• Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk,
konfüzyon, stupor, koma
• TaşipneàBradipne
• Santral nabazanlarda zayıflama
• Metabolik asidoz
• Oligüri
<1 ml/kg/saat ya da
adolesanda <30 ml/saat
• Hipotansiyon

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 86

 Şok, Hastalık skorları, Sonuçlar
PRISM (Pediatric Risk of Mortality

/
Score)
• Taşikardi (çocuklarda >150/dk, bebeklerde
>160/dk)
• Taşipne (çocuklarda >50/dk, bebeklerde >
60/dk)
• PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• Hipo/hiperglisemi (<60 / >250 mg/dL)
• Bikarbonat düşüklüğü (<16 mEq/L)
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 87
 ^Erken tedavi-Amaçlar:
•
•
{
Normal kan basıncı devamı soda D.
SVCO2 > %70 = MVO2 > %62

1
• Hb>10 g/dL
• Sıvı tedavisi, eritrosit transfüzyonu, inotroplar
MÜver!lerde
-80 Adada
"
BİM 4.75 var
µ
kalbe
normald"
e g.
!st!yor
"

bunu
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 88
 Mortalite-nöromorbidite
÷÷

[
• Taşikardi
• Hipotansiyon ve normal kapiller dolum
• Normotansiyon ve uzamış kapiller dolum
• Hipotansiyon ve uzamış kapiller dolum

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 89

 Fizyopatoloji-Stres yanıtı
• Santral ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu
• MSSàACTHàkortizol
• Sempatik sistemàepinefrin ve norepinefrin
• E – NE kalp hızı ve atım hacmini artırıp CO’u artırır.
• Kan basıncını da artırır.
• Eà kalp hızı ve kontraktiliteyi artırır,
• NE à kontraktilite ve sistemik damar direncini artırır.
• Glukagon artışıàglikojenoliz ve glukoneogenez aktivasyonu
• Anjiotensin-aldosteron-ADHàsıvı tutulması, oligüri.
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 90
 Kardiyovasküler fizyoloji
• MAP – CVP normal perfüzyon için çok önemlidir. MAP=CVP halinde
CO oluşmaz.
• Sıvı resusitasyonunda MAP artışı CVP artışından fazla olmalıdır. MAP
artışı<CVP artışı halinde perfüzyon basıncı düşer. İnotrop tedavi
gerekir.
• CO düşük ise; MAP-CVP azalmış ya da
• MAP-CVP normal ve SVR artmış olabilir.
• Perfüzyon basıncı; düşük CO ve artmış SVR halinde de sürdürülebilir.
• SVR yüksekse; Kan basıncı normal olduğu halde CO düşer.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 91

 Koagulasyon

sektnc akm!n-duca-!. m?-@kcndoksn

• Düşük akımlı şokàtromboz ve hipofibrinoliz
• Staz,
• Endotelyal hücrede ATP eksikliği,
• Sistemik inflamasyonàendotel hücre aktivasyonu
• Aktive endotel prokoagülan ve antifibrinolitiktir.
• Tromboz ve kanama
• PT zamanında uzama resusitasyon zamanıyla doğrudan,
resusitasyonda kullanılan sıvı miktarıyla dolaylı ilişkilidir.
sürekl!

d!mc!kdmchy!transa
.sn
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan mg 92
 Koagulasyon
• Sıvı resusitasyonu, inotroplar, vazodilatörler
• Resusitasyonun geciktiği durumlarda antikoagülan
proteinler (aktive protein C),
• Tromboz halinde fibrinolitik tedavi.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 93

ŞS → '
fazla
fazla ver!yor
ver!r!m
ö"
"

g. ,

Klinik hedefler
su
kad.yd.sn
↳ kc.no#mb:y!yess
Tropon!n , EKG oh .
|
Ak v4 varsa
• Normal mental durum,
• Normal nabız kalitesi (proksimal ve distal),
• Santral ve periferik ısı farkının olmaması,
• Normal kapiller geri dolum (< 2 sn), önerd!
• İdrar çıkışının >1 ml/kg/saat olması.
• Distal nabızların kalitesi, ısı ve kapiller geri dolum
sistemik damar direnci ve kardiyak outputu
gösterir.
• Normal kapiller geri dolum ve periferik ısı
kardiyak indeksin > 2 L/dk/m2 olduğunu gösterir.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 94

 Hemodinamik hedefler
• Yaşa göre normal kalp hızı ve normal
perfüzyon basıncı.

l
• Sıvı resusitasyonu kalp hızı ve MAP-CVP ile
monitörize edilebilir.
• Sıvı resusitasyonu etkili olduğunda kalp hızı
azalır, MAP-CVP artar.
• Fazla miktarda sıvı verildiğinde kalp hızı artar
ve MAP-CVP azalır.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 95

 Şok indeksi (HR/Sistolik kan basıncı); sıvı ve inotrop
tedavinin etkinliğini gösterir.

/
• Tedaviyle atım hacmi arttığında; kalp hızı azalır,
sistolik kan basıncı artar, ŞOK İNDEKSİ azalır.
• Atım hacmi resusitasyonla düzelmezse HR
azalmaz, sistolik kan basıncı artmaz, şok indeksi
düzelmez.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 96

 SVC O2 saturasyonu > %70

/
• Süperior Vena Cava oksijen saturasyonu > %70
• <%70 ve anemikàeritrosit transfüzyonu (Hb>10
g/dL)
• <%70 ve anemik değilàinotrop ve vazodilatör
tedavi

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 97

Arteryovenöz oksijen saturasyonu farkı
(AVDO2)
• İstenen fark %3-5
/
• >%5 à CO artırılmalıdır.
• Pulmoner arter santral kateteri gerekir.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 98

 Diğer CO ölçüm metodları:
• PİCCO
• Femoral arter termodilüsyon metodu
• Pulmoner arter kateteri
Doppler ekokardiyografi

/
•

• Amaç:
CI: Kardiyojenik şokta 2 L/dk/m2
Septik şokta 3.3 L/dk/m2

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 99

 Biyokimyasal hedefler dokuya
Pent!um
gösterges!d!r Ozueem!ğnt
<µ+T
!se

• Laktat < 2 mmol/L \

16 saat
• Anyon gap < 16 mmol/L 8-
süre geç
Normal troponin I düzeyi
.

•
• Normal kreatinin klirensi \ kasnda kalp
s!lah
varsa

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 100

ŞOKUN TEDAVİSİ

= Erken tanı erken tedavi

 Amaç
Oksijen dağılımını artırmak
ve oksijen tüketimini en aza
indirmektir

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 102

 TEDAVİ
Havayolu

Solunum düşüyorsa YAP

– 100 % oksijen ver µ Çıkarmak !ç!n
– Gerekirse entübe et ACELE

üüüÇ
et
Dolaşım
– Acil damar yolu aç
– Monitörize et ve sık TA takibi yap
– Yaptıklarınızı da
– kayıt altına alın YAPMAK
kod
yazmaöneml!d!r .

Septik şokda 60 dk içinde geniş Ün 3L

spektrumlu antibiyotik
3/14/22 6:13:13 PM
bu

yasaDr. R. Cahit
soktu
gen!şTemizkan !v!-m-setx.u.sn/mE:;: ;
yas •
Ab'y!

103
 Hangi durumlarda hasta entübe
edilmelidir?
• MSS deprese ise
• Havayolu obstrüksiyonu varsa
• Havayolu reflekslerinin kaybı varsa
• Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması
bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa
• Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa
° harcar

eoj!y!gdunmasdnmvsaka.to / e desns. ! p he
↳ 10
.

wrt
h!poks!
uasa

3/14/22 6:13:13 PM
ed!yorsa
yat
e.nthketzbYI.YI.eu
⇐
Dr. R. Cahit Temizkan \ ; !ht!yacı
•"

104
" '
 Tedavi-Sıvılar
• Hipovoleminin düzeltilmesi,
• Optimal akım ve kardiyak output
• Kan hacminin %8’i arteryel kısımda, %70’i
venöz kısımda, %12’si kapiller yatakta bulunur.
• Normal kan hacmi yenidoğanda 85 mL/kg, -

bebekte 65 mL/kg
• Kan hacminin %50’si kaybedilmedikçe
hipotansiyon oluşmaz. (Vazokonstruksiyon
nedeniyle)
kybetsn-%60-s!seol!nd.!r
yarısını
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 105
 zoap.Y@1dm!dq-slc4t!kf.tuc.n
Sıvı resusitasyonu
• İntravasküler hacmi düzeltmek için 30-40
ml/kg hızlı sıvı bolusu gerekir.
• Kapiller sızıntı (leak) durumunda kristalloidler
kullanılıyorsa gereken sıvı hacmi ilk 1 saatte
200 ml/kg’a kadar olabilir (ör: septik şok).
• Kristalloidler (izotonik NaCl ya da/ Ringer
Laktat)
astur!a ?
• Kolloidler (albumin) Açcpd
nepctrg.l! Sera
düşü
uob! 4;
b!rdaha
← acaba
f başka
yoksa
g-
← ver ← m!

⑤ Sıkıntı kard!yak m! var

.

Sey
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 106
↳ volümde sıkıntıydı .
 Hızlı sıvı bolusu
• İntravasküler hacmi düzeltir,
→
kah
• İnflamasyon ve koagülasyonun ekspresyonunu azaltır.
• Yenidoğan ve bebeklerde verilen sıvı hacmine dikkat
(kardiyomyopati ya da konjenital kalp hastalığı varsa kalp
yetersizliği gelişebilir)

4dakcdn!tja.dlocdbp.se
• Böyle bebeklerde 10 ml/kg miktarında bolus yeterli,

r
mümkünse CVP/sol atrial basınç/pulmoner arter oklüzyon
basıncı ölçülerek.
bu uoss
!!!. 9%4
lacklg PU
3/14/22 6:13:13 PM
yar
.
-
Dr. R. Cahit Temizkan
krdyckys.Y.s!?dm- 107
?⃝
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 108
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 109
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 110
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 111
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 112
 Kan transfüzyonu

tlb-8.Tos!ad.ua
,
• Anemik şok
• Hemoliz 'a
10
• Hemoraji t!s 'y! çık .

• Hb<6 g/dL à mortalite artar. şokta

oldum
• Eritrosit suspansiyonundaki Hb: 20 g/dL. g.
• 10 ml/kg eritrosit suspansiyonu Hb
konsantrasyonunu 2 g/dL artırır.
Hb = 7 g!l.jo
ama
oynuyor
daha
yak -

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 113

 ABC HİPOVOLEMİK (Dehidratasyon, kan kaybı)
Havayolu -Vasküler yol
%100 Oksijen - SF bolus (20 ml/kg/doz)
Kardiyak monitörizasyon - SF bolus tekrarlanabilir (60 ml/kg)
Sırtüstü pozisyon

Etiyoloji?
KARDİYOJENİK
- Vasküler yol
- Aritmi
- SF bolus (10 ml/kg) 1 doz
- Dobutamin
- (10 µg/kg/dk)

DİSTRİBÜTİF
- Vasküler yol Adında
- SF bolus (20 ml/kg/doz)
- Alerjik reaksiyon, anaflaksi

steb!lhekgetswketsw.Yh.stsbcs.ndus!t m-jgg.ge
- SF bolus tekrar (60 ml/kg)
Hastayı
ABC’yi destekle
gp!s!dabonu!josk.dk ver
Nabız oksimetresiyle izle

der!z . D. µ bosnşus"t ← Sevket

Gözle
Sıcak tut
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan Nakil 114
 Sıvı tedavisi ile sistemik perfüzyon
sağlanamaz ise
• Tansiyon pnömotoraks
• Perikard tamponadı
• Sepsis
• Asit-baz bozuklukları
• Elektrolit bozuklukları
• Myokard fonksiyon bozukluğu (Miyokardit, ilaç
etkisi gibi nedenlerle)

OLABİLECEĞİNİ DÜŞÜN!
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 115
• Oksijenasyon
• Ventilasyon
• Hacim doldurma
• Vazoaktif ilaç tedavisi

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 116

 AMAÇ
• Kalp hızını
• Kalp debisini artırmak
• Kalp kasılmasını
• Damar direncini düzenlemek

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 117

 ETKİ
• Adrenerjik (sempatik) reseptörlerin uyarılması
• Koroner arterler, mezenterik arter, renal kan akımı
artar.
• Kalp hızı ARTAR
• Ventrikül kontraktilitesi ARTAR
• Sistemik damar direnci ARTAR

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 118

 İnotroplar

a↳uü µmd;@
verd!
40 cclkg
ad!l
!notrp da verd!n
• Kontraktilite ve CO artışı rolün ← çdnexln de

• Dopamin: Dopaminerjik, β ve α adrenerjik agonist Ks!htyc,

r
en
✓

• Dobutamin: β1-adrenerjik agonist. Kronotrop ve inotrop.

• Doz: 2-20 µgr/kg/dk. >10 µgr/kg/dkàafterload düşer, vasküler
tonus azalır à hipotansiyon (α2 reseptör etkisiàNE salınımı ↓)

② bwsk Iuh
• Epinefrin: β1, β2, α1, α2 adrenerjik agonist.
• Düşük (0.05 µgr/kg/dk) dozda β etkiler, yüksek (>0.3 µgr/kg/dk)
dozda α etkiler belirgin. her şokta KS
ver!lmez
• Kalp yetersizliği ve artmış SVR durumunda yüksek dozda ama

d!ıehyoss
kullanılabilir.
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan
Adrenal k!t oks!t
vcn
119
i
i
 Vazodilatörler
• Pulmoner ve sistemik damar direncini azaltır,
CO ↑.
• Sodyum nitroprussid,
• Nitrogliserin,
• Nitrik oksit,
• Prostaglandin E1, prostasiklin.
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 120
 İnodilatörler
• Fosfodiesteraz inhibitörleri (PDEIs)
• Siklik AMP’nin hidrolizini önleyerek inotropi ve
vazodilatasyon.
• cAMP artışıàkontraktilite artışı ve diyastolik
gevşemeàvazodilatasyon.
• Tip III PDEI: Milrinon, amrinon, enoximon, pentoxyfilin.
• Uzun yarı ömürleri özellikle organ yetersizliğinde önemli
• Milrinon böbrek, amrinon karaciğerden elimine edilir.
• Hipotansiyon ve taşiaritmi halinde kesilmelidirler.
• İzoprotorenol: β1 ve β2 adrenerjik aktivite
• Levosimendan: Kontraktilite artışı, potasyum kanallarında
hiperpolarizasyonàvazodilatasyon.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 121

 Vazopressörler
• Fenilefrin: α adrenerjik aktivite
• Anjiotensin: Vazokonstruksiyon, CO ↓
• Vazopressin: Vazokonstruksiyon, CO ↓

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 122

 İnovazopressörler
• Dopamin: İnotrop, vazopressör. β1 ve α1
adrenerjik
• Norepinefrin: β1, α1 ve α2 adrenerjik etki.
• Pediatrik şokta normal perfüzyon basıncının
sağlanması için dopamin ve NE etkili.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 123

 Hidrokortizon: Mineralokortikoid,
glukokortikoid

•
_
• Adrenal yetersizlik şokta sık görülür:
Purpura fulminans, Waterhouse-Friderichsen sendromu, kronik hastalığı
nedeniyle steroid tedavisi aldığı için hipofiz-adrenal aks supresyonu
olanlar,
• SSS anomalisi veya kazanılmış SSS hasarı olanlar,
• Sitokrom P450 aktivitesi azalmış olanlar, kortizol ve aldosteron aktivitesi
azalmış olanlar.
• Düşük CO ve yüksek SVR ya da yüksek CO ve düşük SVR durumlarında
adrenal yetersizlik görülebilir.
• Epinefrin-norepinefrine dirençli şok, kortizol <18 mg/dL
• Hidrokortizon şok dozu: 50 mg/kg yükleme, 50 mg/kg/24 saat idame.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 124

 Glukoz ve insülin
• Kalpte cAMP ve ATP artışıà İnotropi
• %10 dekstroz, idame sıvı gereksinimi kadar
miktarda
• İnsülin: 0,1 U/kg/saat
• Yüksek insülin dozlarında elektrolit anormallikleri
• Serum fosfor, kalsiyum, magnezyum, potasyum
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 125
 Atropin ve Ketamin 0

m!dazolnqsenxtkakt.FI/-un
veya
• Sedasyon
• Ketamin: Sedasyon, analjezi, inovazopressör,
NE endojen salınımı

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 126

 Hipotermi
• Vücut ısısının düşürülmesi enerji gereksinimini
4
02 m!ktarı
azaltır.
az
.

• 37⁰C’nin üzerindeki vücut ısılarında enerji

gereksinimi %10 artar.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 127

 ACİLDE ŞOK YÖNETİMİ

• Triyaj: Şokun tanınması

• Sıcak şok; sıçrayıcı-dolgun nabızlar ve hipotansiyon

• Kompanse soğuk şok; azalmış periferik perfüzyon (periferik

nabızlarda azalma ve KDZ>2 sn)

• Dekompanse soğuk şok; periferik perfüzyon azalması ve

hipotansiyon.

3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 128

• Resusitasyon odasında oksijen desteği ve ilk 90 sn içinde IV/IO yol açılması ve sıvı bolusu
mutlaka
• Karaciğer ve akciğerin yüklenme bakımından kontrolü SCU ver!nce bak D
akc , kc
ra
• Yüklenme belirtileri yoksa 20 ml/kg izotonik NaCl ya da %5 albumin, ilk 15 dk içinde 60
ml/kg doza dek, perfüzyon sağlanana kadar ya da yüklenme bulguları ortaya çıkana dek
• Hemorajik şokta sıvı bolusuna yanıt yoksa 20 ml/kg eritrosit transfüzyonu
Önce sıvı ver Anen!uosas!ue!rkad!kktetheod-ksy.no/msh
1 ve
.

• Yüklenme bulguları varsa kardiyojenik şok düşünüp sıvı bolusunu 10 ml/kg dozda yap

|
Ölü .!e
ders!

inotrop başla. Yenidoğanda duktus arteriyozusu açık tutmak için PGE1 başla. kntx 'd!r .

•
①
Sıvı bolusları sırasında KDZ>2 sn ve/veya hipotansiyon sürüyorsa epinefrin 0.05 µg/kg/dk
öna!zat!şsers +×
dozda başla.
vk.ro
• Adrenal yetersizlik riski varsa hidrokortizon 50 mg/kg bolus verip, 2-50 mg/kg/gün dozda
→
infüzyona başla.
sıvı
adrenal!n unt!n
d!kkat → ksu-2mglkgp.ve ya

• Şok devam ediyorsa atropin (0.02 mg/kg) ve ketamin (2 mg/kg) ile sedasyon yapıp santral
o
venöz kateter tak, atropin+ketamine ek olarak nöromuskuler bloker de verip entübe et.
•

3/14/22 6:13:13 PM
Çocdky s!nt!yNout!het.mn
KDZ<2 sn, yaş için normal kan basıncı ve şok indeksinde (HR/SBP) düzelme olana dek tedaviyi sürdür.

Dr. R. Cahit Temizkan

'

azalt
129
3/14/22 6:13:13 PM Dr. R. Cahit Temizkan 130