Załącznik nr 1

Wzór wniosku o zwrot kaucji

Kłecko, dnia …………..

………………………………
imię i nazwisko

………………………………
adres

WNIOSEK
wypłatę zwaloryzowanej kaucji mieszkaniowej wpłaconej przed dniem
12 listopada 1994 r.

Zwracam się z uprzejma prośbą o wypłatę zwaloryzowanej kaucji mieszkaniowej, jaka

została uiszczona w dniu ………………………….. w związku z wynajmem lokalu
mieszkalnego położnego w …………………………. .

Uzasadnienie

W dniu …………………………….. aktem notarialnym

……………………………….
nabyłem/łam/liśmy na własność lokal mieszkalny/ została rozwiązana umowa najmu/ wygasła
umowa najmu/* lokalu mieszkalnego położonego w ……………………………. .
Lokal ten był przedmiotem najmu od dnia …………………………., a z tytułu jego
wynajmu została uiszczona kaucja mieszkaniowa w kwocie …………………………….. .
W związku z powyższym, powstały okoliczności uzasadniające zwrot wpłaconej
kaucji mieszkaniowej.
W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające fakty zwarte w niniejszym
uzasadnieniu zgodnie z wykazem.

………………………………..
podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1) akt notarialny poświadczający nabycie lokalu mieszkalnego, za który wpłacana była
kaucja;
2) decyzję o przydziale lokalu, umowę najmu lokalu mieszkalnego;
3) dowód wpłaty kaucji mieszkaniowej;
Jeżeli osoba uprawniona do zwrotu kaucji mieszkaniowej zmarła, następcy prawni
domagający się zwrotu kaucji zobowiązani są nadto do załączenia do wniosku:
1) postanowienie sądu w sprawie stwierdzenia nabycia przez te osoby praw do spadku
bądź notarialnego aktu poświadczenia dziedziczenia;
2) umowy notarialnej o dziale spadku lub prawomocnego postanowienia sądu o dziele
spadku – w przypadku wielości spadkobierców.

* niepotrzebne skreślić