SURAT AKUAN KESIHATAN MURID LAMPIRAN 5

Tuan Pengetua,
SMK Agama Haji Mohd Yassin Muar
Johor.

AKUAN KESIHATAN MURID

Saya dengan ini mengesahkan bahawa murid Nur Qurratuaini Qistina Binti
Mohd Shukri
No.K.P : 070803-01-0426

1. Sihat atau
2. Menghidap
penyakit:
MAKLUMAT FIZIKAL
TINGGI (cm) BERAT (kg)

Jenis Penyakit Jika ada tandakan ( ∕ )

1. Kecacatan fizikal/mental

2. Menghidap asma/lelah

3. Penyakit jantung

4. Leukimia

5. Batuk kering

6. Penyakit berjangkit/sawan

7. Alahan
8. . Sakit- sakit lain: …………………………..
SESUAI Tinggal di asrama
Pelajar ini TIDAK SESUAI Tinggal di asrama
(tandakan /)
BOLEH menyertai aktiviti
TIDAK BOLEH menyertai aktiviti

Tandatangan Pegawai Perubatan: …………………………………………………………………

Cop Rasmi

Tarikh :