Megelőző távoltartás elrendelése iránti kérelem

……………………………………: - születési neve ………………………….., született

……………………………, 19……………………………………………. napján, anyja neve:
………………………………………, ………………………………………………………… szám
alatti lakos, – b á n t a l m a z o t t –

……………………………………: - születési neve …………………………………, született

………………………….., 19……………………………………….……… napján, anyja neve:
………………………………………, …………………………………….…………........... szám
alatti lakos, – b á n t a l m a z ó –

ellen megelőző távoltartás elrendelése tárgyában az alábbiakat adom elő:

A bántalmazó a ……………………………………………………. (a hozzátartozói minőség

megjelölése, pl. házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és
nevelt gyermek, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő, testvér, élettárs,
egyeneságbeli rokon házastársa, házastárs egyeneságbeli rokona és testvére,
testvér házastársa, továbbá a volt házastárs, a volt élettárs, a bejegyzett
élettárs, a volt bejegyzett élettárs, a gondnok, a gondnokolt, a gyám, a
gyámolt).

Előadom, hogy a bántalmazó

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
(a hozzátartozók közötti erőszakos tevékenység / mulasztás rövid leírása, az
előzmények ismertetése, valamint a kérelem előterjesztésének indokai).

A bántalmazott és a bántalmazó életvitelszerű tartózkodására szolgáló ingatlan

használatának jogcíme:...........................................................................................
A bántalmazóval közös gyermek neve,
címe:........................................................................................................................
…..............................................................................................................................
.................................................................................................................................

A fentiekre tekintettel ………………………………………….. bántalmazó ellen

megelőző távoltartás

elrendelését kérem, legfeljebb 60 nap időtartamra.

Kérem, hogy a bíróság az ügyben tanúként hallgassa meg a következő

személyeket, akik igazolni tudják az általam elmondottakat (név és lakcím
megjelölésével):

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Előadom, hogy a bántalmazó a következő mobilszámon érhető

el:………………………………………., a saját mobilszámom:
……………………………………………

A polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (Pp.) 93. § (2) bekezdése
szerint a beadványokat a per bíróságánál eggyel több példányban kell
benyújtani, mint ahány fél a perben érdekelve van. A beadvány mellékleteinek
egy-egy másolatát csatolni kell a beadvány többi példányához is.

Kelt: …………………………………………………..

……………………………………….
bántalmazott

Kérelmező aláírásának eredetiségét igazoló tanúk olvasható neve, címe és

aláírása:

1. 2.

Név: Név:

Cím: Cím:

Aláírás: Aláírás: