Csömöri Kulturális Közalapítvány

2141 Csömör, Szabadság út 5.

Telefon: 06-28/544-037

PÁLYÁZATI ŰRLAP
CSÖMÖRI FELSŐOKTATÁSI ÖSZTÖNDÍJ PÁLYÁZATHOZ
a 2022 őszén induló képzésekre
A pályázó…

1.) neve:…………………………………… születési neve:…………………………………………

2.) születési ideje:………év…………………….hó……….nap

3.) anyja neve:…………………………………………………………………………..

4.) állandó bejelentett lakcíme:2141 Csömör,………………………………………..

5.) levelezési címe:………………………………………………………………………

6.) telefonszáma:…………………………………………………………………………

7.) Érettségit adó iskola neve (település megjelöléssel):……………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Felsőoktatási nappali alap vagy osztatlan képzés, ahova a pályázó jelentkezni kíván:
(Csak egy képzés jelölhető meg!)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

8.) Intézmény és kar teljes neve:…………..........................................................................

9.) Képzés megnevezése:………………………………………………………………….

10.) A költségtérítés összege félévenként:…………….…………….Ft.

A pályázó vállalja, hogy a felsőoktatási jelentkezési lapon első helyen a fent megnevezett képzés
állami ösztöndíjas helyét, második helyen ugyanannak a képzésnek a költségtérítéses helyét
jelöli meg. A pályázó kinyilvánítja továbbá azon, jogi kötelezettséget nem jelentő szándékát,
hogy a diploma megszerzése után saját lehetőségeihez és a számára biztosított lehetőségekhez
mérten szakmai tudását a település javára is kívánja fordítani.
Szociális helyzet jellemzői:

11.) Egy főre jutó havi nettó átlagjövedelem a családban, az egy háztartásban élő családtagok

jövedelmei alapján: ……………………………………..Ft.

12.) Egyéb, a szociális rászorultság indoklásául szolgáló információ (maximum 500 karakter,
szóközzel):

Hiányosan kitöltött, igazolások nélküli, és a határidőn túl beadott pályázatok nem kerülnek a
Kuratórium elé. Az adatok hitelességét a Kuratórium ellenőrizheti. A pályázó hozzájárul
ahhoz, hogy ha a Kuratórium szükségesnek találja, akkor az adatok hitelességét személyes
környezettanulmány formájában is ellenőrizze.

Dátum:
Csömör, 2022……………... ….

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

……………………………………………………………
pályázó aláírása

………………………….
telefonszáma/ e-mail címe

Kérjük, adja meg számlaszámát és a számlatulajdonos nevét, ahova sikeres elbírálás esetén az elnyert
összeget utalhatjuk:

.....................................................................................................................................................

A pályázati adatlapot számítógépen kell kitölteni, majd a kitöltés után kinyomtatni és

személyesen aláírni.
A pályázati adatlapot és a jövedelemigazolásokat zárt borítékban, személyesen vagy postai
úton kell eljuttatni a következő címre: Csömöri Kulturális Közalapítvány, 2141 Csömör,
Szabadság út 5. (Csömör Nagyközség Polgármesteri Hivatal).

A pályázat beérkezésének határideje: 2022 augusztus 31. 12.00 óra.

Csömöri Kulturális Közalapítvány Kuratóriuma