Tartozs elismer okirat

Alulrott (lakcm: .
, szig.szm:, anyja neve:
.) ezton tank eltt is elismerem, hogy a
.s a kztem ltrejtt szerzdsben
(szerzdsszm) rgztetteknek megfelelen ,-
Ft-tal, azaz ...kirva is tartozom. a
nak/nek.

Vllalom, hogy a fenti sszeget 4 egyenl rszletben, legksbb 20 . h 31.-ig a

megfizetem, vagy a banknl vezetett
.. szm szmljra
tutalom.

Amennyiben az elismert kvetelst az Ads nem teljesti, a jogosult kezdemnyezheti a

kvetelse behajtst. Az ads ezt a nyilatkozatot a jogosult krsre s hozz cmzetten teszi
meg, s annak 1 pldnyt a jogosultnak tadja.

Budapest, 20 . h .

..

Tan:

Tan:

..

..

..