Nyilatkozat

Alulírott ……………………………………………..……….…………...., büntetőjogi felelősségem tudatában

nyilatkozom, hogy gyermeke(i)met egyedül nevelem, az édesanyjuktól/édesapjuktól (a
megfelelő aláhúzandó)

a) havonta kapott támogatás összege: ……………………………………………….. forint.

b) semmilyen támogatásban nem részesülök.

A megfelelő bekarikázandó, a) esetén az összeg feltüntetendő, igazolandó.

Kelt …………………………………………….... (település), ………………. (év) ………………………… (hó) ……….. (nap)

……………..…………………….………………..............
Nyilatkozattevő

Előttük mint tanúk előtt:

Név: …………………………………………………… Név: ……………………………………………………
Szül. dátum: ………………………………………. Szül. dátum: ……………………………………….
Aláírás: ……………………………………………… Aláírás: ………………………………………………