Nyilatkozat

Alulírott ……………………………………………..……….…. (születési dátum: …………………...……………….),

büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy
a) csak a beadott bankszámlakivonaton szereplő jövedelemmel rendelkezem, más
forrásból származó bevételem nincs.
b) a beadott bankszámlakivonaton kívül más jövedelemmel is rendelkezem, melynek
forrása és mértéke:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..... .

A megfelelő bekarikázandó, b) esetén kitöltendő és az adatlap megfelelő helyén feltüntetendő, igazolandó.

Kelt …………………………………………….... (település), ………………. (év) ………………………… (hó) ……….. (nap)

……………..…………………….………………..............
Nyilatkozattevő

Előttük mint tanúk előtt:

Név: …………………………………………………… Név: ……………………………………………………
Szül. dátum: ………………………………………. Szül. dátum: ……………………………………….
Aláírás: ……………………………………………… Aláírás: ………………………………………………