Településképi szakmai konzultáció iránti kérelem

Szendehelyi Önkormányzati Hivatal

2640 Szendehely, Rákóczi utca 2
Tel: 06-35-376-003
E-mail: jegyzo@szendehely.hu
(Szendehely Község Önkormányzata 12/2017. (XII. 13.) rendelete 24. §)
I. Kérelmező adatai:
a) neve (elnevezése) …………………………………………………………………….
b) címe (irányítószám, település) ……………………………………………………….
(utca, házszám, emelet, ajtó / Pf.) ………………………………………………………
c) telefonszáma: …………………………………………………………………………
d) kérelmező jogállása (aláhúzandó): magánszemély, jogi személy
e) jogi személy adószáma: ………………………………………………………………
f) jogi személy képviselője : …………………………………………………………….
d) kérelmező személye (aláhúzandó): építtető, az ingatlan tulajdonosa
II. Építési helyszín adatai
a) címe (utca, házszám) …………………………………………………………………
b) helyrajzi száma: ……………………………………………………………………...
III. Építési tevékenység
a) rövid leírása: …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
b) ábrázolása: színes rajz, színes fotó (aláhúzandó) egyéb: ……………………………
IV. A kérelem előzményei:
Tervtanácsi állásfoglalás, építési engedély, településképi vélemény (aláhúzandó)
Megnevezése, száma, azonosítója: …………………………………………………….
V. A mellékelt dokumentáció:
a) Elektronikus formája (aláhúzandó): PDF/WORD jegyzo@szendehely.hu
b) Papír alapon is csatolta a kérelemhez (aláhúzandó): igen, nem
VI. A dokumentáció készítőjének adatai:
a) neve/email címe: ……………………………………………………………………..
b) névjegyzéki száma: ………………………………………………………………….
A tervező a kérelmező meghatalmazottja (aláhúzandó): igen, nem

Ha a kérelmet, vagy a dokumentációt meghatalmazott nyújtja be, - az általános közigazgatási

rendtartásról szóló 2016. évi CL törvény 14.§ (1) bekezdés szerinti - meghatalmazás csatolása
szükséges egy eredeti, aláírt példányban.

Kelt: ……………………………, …………… év ……………… hó …… nap

Kérelmező aláírása: …………………………………………………….