DATA PRIBADI PENILAI 1 PKP- PGSD

Nama Lengkap : …………………………………………..

(Penulisan gelar ditempatkan di belakang nama)
Nama Singkat : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jenis Kelamin : ( Pria / Wanita) *)
Tempat/Tgl. Lahir : ………….. / …………………………..
No. Telepon/ HP : ………………… / ……………………….
Email : …………………………………………….
NPWP : …………………………………………….
No. Rekening : ……………………………………Cab…………………………

Perguruan Tinggi Penilai

Perguruan Tinggi : …………………………………..
Bidang Studi : …………………………………..
Tahun Lulus : …………………………………..
Jenjang Pendidikan : …………………………………..
Gelar : …………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
Golongan : ……………………………………
Jabatan Fungsional : ……………………………………
Institusi : ……………………………………

Mahasiswa yang dinilai

1. Nama/NIM : …………………………/……………….
2. Nama/NIM : …………………………/……………….
3. Nama/NIM : …………………………/……………….
4. Nama/NIM : …………………………/……………….
5. Nama/NIM : …………………………/……………….

……………, ………… 20…

Penilai 1,

…………………………….
NIP.
Keterangan:
*) Pilih salah satu yang sesuai