LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH

Dalam daerah / Antara daerah / Antara Negeri / Luar Negara
(Disediakan dalam empat Salinan)

A. MAKLUMAT SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SK Lanai

2. Kod Sekolah : CBA 3061
3. Nama Guru Besar : Mohamad Kamal bin Hj Johan
4. Alamat Sekolah : Sekolah Kebangsaan Lanai D/A Pejabat Pendidikan
Daerah Lipis, 27200 Kuala Lipis, Pahang
5. No Telefon : TIADA
6. No Faksimili : TIADA
7. Alamat Email : cba3061.sklanai@gmail.com

B1 MAKLUMAT LAWATAN
1. *Kategori lawatan : Dalam Daerah / Antara Daerah / Antara Negeri / Luar negara
2. Tujuan lawatan : Lawatan sambal belajar
3. Jenis Pengangkutan : Bas Sewa
4. Tempat yang di lawati dan tempat penginapan

Tarikh Tempat
Bil Tempat yang di lawati penginapan
(Alamat penuh
Dari Hingga dan no Telefon)

1. Pavilion Petting Zoo, Gunung 9.11.2023 9.11.2023

Lang

2. TinTin Town, Ipoh 9.11.2023 9.11.2023

*Potong jika tidak berkenaan
C1 Maklumat Sumber Kewangan
a. Kutipan daripada murid
22 orang X RM70.00 = RM 1540.00
b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan
RM60.00 orang X 22 = RM 1320.00
c. Lain - lain (nyatakan)
--------------------------- = RM
--------------------------- = RM
JUMLAH A = RM 2860

C.2. Penaja Lawatan (jika ada)

Bil. Nama Penaja Jenis Tajaan

Barangan/Perkhidmatan Kewangan (RM)

JUMLAH B

JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A+B) = RM 2860.00

D. MAKLUMAT ANGGOTA ROMBONGAN
1. Ketua Rombongan:
Nama : Rabbiatul Iqmar binti Omar
No Kad Pengenalan : 921221-01-6388
No Pasport (Jika berkaitan): Tiada.
Alamat : No 23 PAKR Kuala Medang, 27650 Sg Koyan Raub,
Pahang
No Telefon : 019-2636343

2. SENARAI ANGGOTA ROMBONGAN LAIN

MURID
Bil Nama No Sijil J Jawatan/ Alamat
Kelahiran/ Kad Tahun
Pengenalan
1 ANAZ ZAFRIEL BIN ROY 170719060429 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
27200 KUALA LIPIS, PAHANG
2 HANIS SURAYA BINTI 171112060638 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
MOHD HAZIRITH HAFIZ 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
3 HARRASH DAZMI A/L 170808060105 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
DARUL 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
4 ISEROH NORHANAH 170825060588 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
BINTI JAMALUDIN 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
5 JUHARA KAUTSAR BINTI 171126060516 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
JOHA 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
6 LIYA ENRYNA BINTI 170130060514 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
ABDULLAH 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
7 MASTURA A/P JOHARI 170714060614 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
27200 KUALA LIPIS, PAHANG
8 MOHAMAD FAIRUZ 170715060405 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
HAKIMI BIN SULAIMAN 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
9 MOHAMAD SYAFIQ 170927060247 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
ASRAF BIN JULAIMI 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
10 MUHAMMAD ANDRA BIN 171130060359 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
MOHD SHARIFUDIN 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
11 MUHAMMAD ARIFF BIN 170719060787 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
SHAHARUL 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
12 NAFILA BINTI LATIF 170108060040 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
27200 KUALA LIPIS, PAHANG
13 NORHASELIN BINTI BAH 170615060838 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
EHOT 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
14 NUR BALQIS BINTI RIZAL 170821060492 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
27200 KUALA LIPIS, PAHANG
15 NUR HASNIM BINTI 170426060548 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
MAZIRUL 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
16 RABIATUL ADAWIYAH 170605060754 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
BINTI A FERIDIN 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
17 FARISYA ATHIRAH BINTI 180912060470 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
ABDULLAH 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
18 LEVIN A/L LAU SAU KING 181011060961 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
27200 KUALA LIPIS, PAHANG
19 MOHAMAD SHYUIB BIN 180503060509 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
KHAIRULNIZAM 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
20 MUHAMMAD MUZAIMI 180501060329 L Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
BIN SUHAIMI 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
21 NUR RAISYA AFINA BINTI 180609060312 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
ABDUL HANIF 27200 KUALA LIPIS, PAHANG
22 ZAHARA PUTERI ARORA 180327060728 P Prasekolah KG PANTOS POS LANAI,
BINTI ANELFAZALIDI 27200 KUALA LIPIS, PAHANG

GURU/IBU/BAPA/PENJAGA
Bil Nama No Sijil J Jawatan/ NO HP Alamat
Kelahiran/ Kad Tahun
Pengenalan
1 SHUHAIZAL BIN MANAF 730326065141 L GPK HEM 0122328796 40 Felda Sungai Koyan
1, 27650 Raub Pahang
2 RABBIATUL IQMAR BINTI 921221016388 P GURU 0192636343 No 23 PAKR Kuala
OMAR Medang, 27650 Sg
Koyan Raub, Pahang
3 MOHD KHALILULLAH BIN 830426035247 L GURU 0199977466 Kuaters Guru SK Sg
ZAKARIA Koyan, 27650 Raub
Pahang
4 PUAN SITI NORHASNIZA 841125035976 0192629576 No 3,PAKR Kuala
BINTI MOHD NOOR P PPM PRA Medang, 27650 Sg
Koyan Raub Pahang
5 MAHANI BINTI MOHAMAD 740922065614 P STAF 0129185969 Lot 101 PAKR Kuala
Medang, 27600 Raub
Pahang
6 ZALEHA BT ABAS 950821065696 P IBU BAPA 0179359516 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
7 JAMILAH A/P AGUS 920715086576 P IBU BAPA 0167074328 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
8 NOR DALILA BT AHMAD 860710335236 P IBU BAPA 0162395468 KG PANTOS POS
ZUBIR LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
9 NOR ASYIKIN BT ABON 760720065120 P IBU BAPA 0167376172 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
10 ASIAH BT ABDULLAH 710720065360 P NENEK 01151548197 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
11 ROSLINA BT ZAINAL 990715065744 P IBU BAPA 0199553747 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
12 HASNAH BT ROSLI 870415065172 P IBU BAPA 0146412016 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
13 NORHAIZURA BT UMAN 840707065548 P IBU BAPA 0169352985 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
 LIPIS, PAHANG
14 FALIZA BT MOHD YUSUFF 990129066090 P IBU BAPA 0169561167 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
15 MAZWIN BT MAZLAN 980410065488 P IBU BAPA 0105620850 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
16 NORHAYATI BT NORJI 92031065304 P IBU BAPA 0136187584 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
17 SHARIN BIN ALONG 99011065653 L ABANG KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
18 JUNINAH A/P JOHARI 010225060856 P KAKAK 0145986015 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
19 NURSABELLA BT ABDUL 920727065844 P IBU BAPA 01119542833 KG PANTOS POS
MALIK LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
20 JAMALUDIN BIN AHMAD 880930000000 L IBU BAPA 0149812569 KG PANTOS POS
AMIN LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
21 NORHAAYANI BINTI MOHD 910326000000 P IBU BAPA 0134968544 KG PANTOS POS
YUSOF LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG
22 ANELFAZALIDI A/L ACHEN 861023000000 L IBU BAPA 0109204408 KG PANTOS POS
LANAI, 27200 KUALA
LIPIS, PAHANG

E. Nama Guru yang di lantik Mengutip Bayaran (Jika Ada)

Nama Jawatan No Kad Alamat No Telefon
Pengenalan Pejabat/Rumah/Bimbit

Rabbiatul Guru Pengiring 921221-01-6388 No 23 PAKR 019-2636343

Iqmar binti (Ketua Kuala
Omar Rombongan) Medang,
27650 Sg
Koyan Raub,
Pahang

Tandatangan Ketua Rombongan

…………………………………….
(RABBIATUL IQMAR BINTI OMAR) TARIKH ………………
F. Pengecualian Pelulus (Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah Lawatan
Murid
Dalam jadual ke empat (Jika Berkaitan)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

G. Ulasan Pengetua / Guru Besar

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Permohonan Lawatan ini disokong / tidak disokong

Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cap Rasmi Sekolah

…………………………………… Tarikh ………………………

(MOHAMAD KAMAL BIN HJ JOHAN)

H. Ulasan Penolong Pendaftar

(Untuk lawatan dalam dalam daerah)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Permohonan Lawatan ini diluluskan / tidak diluluskan
Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………. Tarikh: ………………………

( )
1 Ulasan Pendaftar
(Untuk lawatan dalam Antara Daerah/ Antara Negeri / Luar Negara)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Permohonan Lawatan ini diluluskan / tidak diluluskan

Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi

……………………………………. Tarikh: ……………………….

( )

J. Ulasan Ketua Bahagian

(untuk lawatan Luar Negara)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Permohonan Lawatan ini diluluskan / tidak diluluskan

Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi

……………………………………. Tarikh: ……………………….

( )