BỆNH ÁN THẬN KHỚP

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TỐNG KHÁNH HẰNG
2. Tuổi 64
3. Giới: NỮ
4. Nơi ở: Mỹ Đình, Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Sửa chửa TBYT
6. Ngày vào viện: 23/2
7. Ngày làm BA: 24/2
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sưng, đau mu chân (T)
2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, BN xuất hiện đột ngột TC đau ở khớp bàn ngón 5 (T), đau
kiểu bỏng rát, không lan, tăng về đêm. Ngày hôm sau BN thấy sưng nóng, đỏ quanh
khớp bàn ngón 5 chân (T), ấn đau nhói. BN không sốt, đại tiểu tiện bình thường
3. Tiền sử:
- THA 14 năm có điều trị
- Hen phế quản: 36 năm
- Gia đình không có bệnh lý liên quan
4. Khám bệnh
a. Toàn thân
- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt,
- Da, niêm mạc hồng
- Viêm vị trí quanh khớp bàn ngón 5 chân (T) có tính chất sưng nóng đỏ đau
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Có hạt trắng , ấn không đau, lạnh ở ngón 5 bàn chân 2 bên
- Tuyến giáp không to

b. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn (T)
- T1, T2 đều, rõ không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp
- Lồng ngực hai bên cân đối
- RRPN rõ, không có tiếng ran
d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, di động theo nhịp thở
- Gan, lách không sờ thấy
e. Thận, tiết niệu
- Hố thận 2 bên không đầy
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 - Không sờ thấy điếm đau niệu quản
f. Thần kinh
- Không có tổn thương thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
g. Cơ – xương – khớp
- Ổ viêm ở khớp bàn ngón chân 5 (T)
- Cột sống cổ: Ấn đau mỏm gai các đốt CS
BN vận động cổ đau phần sau CS, lan ra phía trước ngực, vai, lan lên
đỉnh chẩm
- Cột sống thắng lưng: Ấn đau mỏm gai, không lan
h. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
BN nữ 64 tuổi tiền sử hen phế quản, THA vào viện vì có ổ viêm khớp bàn ngón 5 chân
(T). Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau
Ổ viêm khớp bàn – ngón chân (T)
CS cổ vận động đau lan lên đỉnh chẩm, trước ngực, cánh tay
CS thắt lưng: Ấn đua mỏm gai đốt sống, không lan
Có hạt màu trắng, ấn không đau, sờ lạnh ở ngón 5 bàn chân 2 bên
6. Chẩn đoán sơ bộ
- Theo dõi Gout, thoái hóa cột sống
7. CLS
CT máu: HC 3.81; BC 9.38 (Lympho: 20.9; Mono: 14
SHM: CRP: 97.5; Acid uric: 507.2
SA: Gần xương đốt bàn 5 có ổ dịch 4x6 mm
Sưng nề phần mềm mặt ngoài bàn chân (T)
XQ: Không thấy tổn thương xương đốt bàn chân (T)
-
8. Chẩn đoán xác định:
- Gout (Tiêu chuẩn EULAR/2015 8 điểm)
- Theo dõi thoái hóa cột sống