I Hành chính

1. họ và tên: Bùi Vũ Bảo An

2. tuổi : 26 tháng
3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ: Minh Tân, Phú Xuyên, Hà Nội
5. Họ và tên mẹ: Vũ Thị Chang
6. SĐT liên hệ: 0348538816
7. Ngày vào viện: 22/5/2022
8. Ngày làm BA 24/5/2022

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Ho, khò khè

2. Bệnh sử: Cách vào viện 04 ngày, trẻ ho từng cơn có đờm nhưng không khạc ra được kèm chảy nước
mũi trong, loãng số lượng ít. Trước đó trẻ không tiếp xúc với khói bụi hay dị nguyên lạ. Cách vào viện 02
ngày, trẻ khởi phát sốt liên tục 38.5, sốt theo từng cơn kèm ho lọc xọc đờm ở nhà tự điều trị 2 loại
kháng sinh Amoxicilin và 1 loại không rõ tên kèm thuốc hạ sốt Paracetamol không rõ liều. Sau điều trị 02
ngày, trẻ đỡ sốt 37.5, xuát hiện thở rên, khò khè, ho nhiều, không tím tái, không rút lõm lồng ngực. BN
ăn uống kém, không đau ngực, không li bì, không nôn, đại tiểu tiện bình thường. Vào viện đa khoa Hà
Đông

- tình trạng lúc nhập viện

Trẻ tỉnh, môi không tím

Da niêm mạc bình thường

Tim nhịp đều

Phổi thô, rales ẩm 2 bên

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 130l/p; Nhiệt độ: 37 độ; Huyết áp 76/41 mmHg; Nhịp thở 30l/p

- Diễn tiến bệnh

- Ngày 1: Trẻ tỉnh táo, nhiệt độ 37 độ, ho có đờm, khò khè, phổi rale ẩm 2 bên
- Ngày 2: Trẻ tỉnh táo, nhiệt độ 37 độ, ho có đờm, khò khè, phổi rale ẩm,ngáy
- Tình trạng hiện tại
- Trẻ tỉnh, không sốt
- Da niêm mạc hồng
- Còn ho có đờm, khò khè ít

3. Tiền sử

a. bản thân

Sản khoa của mẹ: PARA 2002, bé là con thứ 2

Đủ tháng (37 tuần), bé đẻ ra khóc ngay cân nặng lúc sinh : 3.1kg
Phát triển tinh thần: 2 tháng biết hóng chuyện, 6 tháng biết nhận mặt người quen, 9 tháng tập nói

Phát triển vận động: 3 tháng biết lẫy, 6 tháng biết bò, 9 tháng biết đi

Dinh dưỡng: nuôi sữa mẹ cai sữa tháng thứ 18

Đã tiêm chủng đủ: chương trình tiêm chủng mở rộng 6 mũi: Lao, bại liệt, sở, ho gà, uốn ván, bạch hầu

b. Gia đình

Chưa phát hiện gì bất thường

4. Khám bệnh

a. Toàn thân

Chiều cao 82cm, vòng ngực 51 cm, vòng đầu 49 cm

Trẻ tỉnh môi hồng

Da niêm mạc hồng

Không phù Không xuất huyết dưới da

Không sờ thấy hạch ngoại vi

Mạch 125l/p, Nhiệt độ: 37 độ, Nhịp thở: 30l/p, cân nặng 11kg

b. Tuần hoàn

Mỏm tim đập ở KLS V ngoài đường vú (T) 1cm

T1, T2 rõ

Không có tiếng thổi bệnh lý

c. Hô hấp

Lồng ngực cân đối, thở hỗn hợp ngực – bụng

Không RLLN, co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh rõ

Gõ trong

Phổi ran ẩm, ran ngáy 2 bên nghe rõ thì hít vào

RRPN rõ

d. Tiêu hóa

Bụng mềm, không chướng, ấn không đau

Gan lách không to

f. Thận – tiết niệu

Hai hố thận không đầy

Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

Ấn các điểm niệu quản không đau

g. Thần kinh

Không liệt thần kinh khu trú

Hội chứng màng não (-)

h. Cơ xương khớp

Cơ xương khớp không sưng, không đau

Không biến dạng khớp, cơ không teo

Vận động trong giới hạn bình thường

i. Tai – mũi – họng:

Tai khô, không chảy dịch, không sưng

Mũi: Chảy dịch mũi trong số lượng ít

Họng: Không đỏ, amidan không sưng

j. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt

BN nữ 26 tháng tuổi vào viện vì ho, khò khè. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các HC và TC sau:

HCNT (+)(-): Sốt nhẹ 38.5 độ

HC viêm long đường hô hấp trên (+): Ho đờm, chảy dịch mũi trong

HC suy hô hấp (-)

Triệu chứng hô hấp: Phổi ran ẩm, ran ngáy 2 bên, khò khè, thở rên

6. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi viêm phổi do virus

7. Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi do vi khuẩn

Viêm tiểu phế quản

8. CLS

a. công thức máu: WBC 7.2 G/L; Neu 50% (55-70); Lympho: 37.4% (20-35)

b. Định lượng CRP: 15.1 mg/l

c. Xquang ngực thẳng: Dày thành phế quản hai bên phổi

9. Chẩn đoán xác định

Viêm phổi mô kẽ do virus

10. Hướng điều trị

Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh

11. Tiên lượng

Vừa
1. Tại sao không chẩn đoán là viêm phế quản

Do viêm phế quản triệu chứng thường tự thoái lưu sau 1 tuần nhưng ở đây bệnh nhân này sau 2 ngày
triệu chứng nặng lên có xuất hiện thở rên và khò khè

2. Tại sao chẩn đoán sơ bộ là viêm phổi do virus

Có thể chẩn đoán xác định viêm phổi nếu có

Ho, sốt kèm theo 1 trong các triệu chứng

Thở nhanh

Rút lõm lồng ngực

Phổi có ran ẩm, ran ngáy, ran rít

Tuổi: 26 tháng theo dịch tễ thì nguyên nhân phổ biến nhất là virus (từ 2-5 tuổi đặc biệt là từ 2-3 tuổi)
trong khi nếu là vi khuẩn điển hình thường là nguyên nhân ở lứa tuổi sơ sinh còn vi khuẩn không điển
hình thường là từ 5-15 tuổi

Triệu chứng ở bệnh nhân này khởi phát từ từ bệnh diễn biến 5 ngày với việc sốt nhẹ cùng viêm long
đường hô hấp trên. ở viêm phổi do vi khuẩn đặc hiệu và không đặc hiệu thường khởi phát đột ngột đặc
biệt là vi khuẩn không điển hình đặc trưng là biểu hiện nhiễm độc ( khó chịu, đau cơ, nhức đầu, phát
ban, viêm kết mạc sợ ánh sáng, đau họng)

Khò khè thường ở bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn không đặc hiệu và viêm phổi do virus

Ngoài ra nghe thấy phổi có ran ẩm ran rít cả 2 bên phổi cũng là một dấu hiệu vì virus thường tấn công 2
bên phổi còn vi khuẩn thì thường tấn công 1 bên

3. chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi do vi khuẩn vì Bạch cầu không tăng trong đó chỉ có bạch cầu lympho tăng là biểu hiện của
nhiễm virus; CRP tăng nhẹ nếu viêm phổi do vi khuẩn thường tăng mạnh từ 45-60mg/l

Viêm tiểu phế quản: Vì trên hình ảnh Xquang viêm tiểu phế quản thường không rõ ràng đa số là chỉ có
hình ảnh phổi ứ khí ở đây có hình ảnh dày thành phế quản 2 phổi.

4. tại sao chẩn đoán là viêm phổi mô kẽ

Viêm phổi phân thùy: Trên Xquang có hình ảnh mờ đồng nhất thùy hay phân thùy

Viêm phế quản phổi ( thường do tụ cầu hoặc vi khuẩn khác): Có hình ảnh rốn phổi đậm, hình ảnh thâm
nhiễm lan ra ngoại biên 2 phế trường

Viêm mô kẽ phổi ( thường do virus hoặc vi khuẩn không điển hình): Có hình ảnh xung huyết mạch máu
phế quản phổi, dày thành phế quản, tăng sáng phế trường