Investigator Session Page 1 of 1 Protocol: EFC6204

Radni list za hitno otkrivanje – IWR

Ovaj obrazac je oblikovan tako da vam pomogne u sakupljanju svih informacija neophodnih da biste sproveli hitno
otkrivanje.
Ovaj obrazac navodi sva pitanja koja će vam biti postavljena tokom vaše ClinPhone veb sesije. Savetujemo vam da
popunite ovaj obrazac pre nego što se prijavite na ClinPhone IWR sistem. Za veb adresu i daljnje informacije vezane za
ovu studiju, pogledajte ClinPhone Uputstvo za upotrebu.
PAŽNJA! Pre razmatranja otkrivanja osobe, pokušajte da kontaktirate vaš Tim za nadzor i sponzora, ili
vruću liniju ove studije.

1 Izaberite opciju "Hitno otkrivanje tretmana osobe". Dalje

2 Unesite 9-cifreni broj osobe, i zatim kliknite na "Dalje". Zemlja Mesto Osoba

ClinPhone će prikazati podatke osobe radi potvrde.

Zapišite ih ispod radi reference tokom sesije.

Dan Mesec Godina

Datum rođenja:

3 Da li su ovi podaci tačni?  Da

 Ne
4 Unesite broj kompleta tretmana koji želite da otkrijete, i zatim
kliknite na "Dalje".

5 Da biste potvrdili da je medicinski neophodno da se pokaže Dalje

grupa tretmana unesenog broja kompleta tretmana, kliknite
na "Dalje".

6 Unesite vaš 4-cifreni PIN broj i zatim kliknite na "Dalje". 4-cifreni PIN broj
Nemojte napisati PIN broj na
radni list

ClinPhone će sada prikazati grupu tretmana povezanu sa ovim brojem kompleta tretmana.

Otamiksaban (grupa Otamiksabana) UFH (UFH / grupa eptifibatida)

Eptifibatid (grupa Otamiksabana) Eptifibatid (UFH / grupa eptifibatida)

Placebo (grupa Otamiksabana) Placebo (UFH / grupa eptifibatida)

Sada se prijavite na ClinPhone IWR. Za veb adresu pogledajte IWR Uputstvo.

Ime štampanim slovima: Potpis: Datum potpisa:

Version: 3.0 Protocol Number: EFC6204 ClinPhone Project Code: SAV173

Language: English Study Name: TAO User Type: Investigator & Coordinator