BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. Hành Chánh:
- Họ và tên: TRẦN THỊ NGỌC TRÂN Tuổi: 23
- Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: 460/D Ấp Bình Phó A, Phường Long Tuyền, Quận Bình Thủy, TP Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 10 giờ 34 phút, ngày 18 tháng 10 năm 2023
II. Lý Do Vào Viện: Thai 35 tuần 6 ngày + Khám thai định kì ghi nhận HA 160/100 mmHg
III. Tiền Sử:
a. Gia đình:
- Nội khoa và ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, lây truyền.
b. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường.
- Ngoại khoa: Không phẫu thuật vùng bụng, chậu và các phẫu thuật khác.
- Phụ khoa:
+ Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh không đều, mỗi lần hành kinh từ 5-7
ngày, kinh lượng vừa (thay 2 miếng băng vệ sinh/ngày) , màu đỏ sậm, có đau bụng khi hành
kinh.
+ Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
+ Chưa từng thực hiện phẫu thuật phụ khoa.
- Sản khoa:
+ Kinh chót: không nhớ
+ Dự sanh: 16/11/2023 (theo siêu âm lúc thai được 5 tuần)
+ Lấy chồng năm 22 tuổi
+ PARA: 0000
IV. Bệnh Sử:
Sản phụ mang thai con so, tuổi thai lúc nhập viện là 36 tuần 5 ngày, dự sanh ngày
16/11/2023 (theo siêu âm lúc thai được 5 tuần). Khám thai lần đầu khi thai được 12 tuần. Trong
quá trình mang thai, sản phụ có tiêm ngừa uốn ván đủ 2 mũi vào tháng thứ 5 và thứ 6 của thai kỳ.
Thai phụ có sàng lọc NIPT, dung nạp glucose kết quả bình thường. Vào lần tái khám tuần 18,5
của thai kỳ, sản phụ được ghi nhận HA 140/90 mmHg, thai phụ được yêu cầu chỉ điều chỉnh chế
độ ăn, không dùng thêm thuốc. Mức HA ghi nhận những lần khám thai tuần thứ 27 là 140/90
mmHg, tuần thứ 30 là 140/90, tuần 32 là 130/80, tuần 35 130/90mmhg.
Thai phụ có bổ sung sắt, canxi và acid folic trong thai kỳ. Tăng 6kg trong suốt thai kỳ
(85kg -> 91kg).
 Cùng ngày nhập viện, sản phụ đi khám thai định kỳ thì HA đo được là 160/100, Bệnh
nhân được cho nghỉ ngơi 15ph và đo lại thì HA vẫn còn 160/100mmhg. Bệnh nhân được chỉ định
nhập viện. Thai phụ không hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 100 lần/phút
+ Huyết áp: 160/100 mmHg
+ Nhiệt độ 37 C 0

+ Nhịp thở 20 lần/phút

- Da niêm hồng
- Phù nhẹ 2 chân
- BCTC = 27cm
- VB = 120cm
- Thai máy (+)
- Cơn gò (-)
- Cổ tử cung khép
- Ngôi đầu
- Ối còn
- Tim thai 140 lần/phút.
Chẩn đoán lúc nhập viện: Con so 35 tuần 6 ngày, ngôi đầu chưa chuyển dạ, ối còn, cao huyết
áp.
Xử trí lúc nhập viện: Agidopa 2v + Nifedipin 1v
Diễn tiến:
18/10:
+ 11g15: HA 130/80 mmhg,
+ 17g: HA 160/100 mmhg. Sản phụ tỉnh niêm hồng, k đau đầu, k chóng mặt, Âm đạo k ra
nước, k cuất huyết, gò nhẹ, TT: 140l/ph.
19/10- 21/10: HA: 130/80 Sản phụ tỉnh, niêm hồng, k đau đầu, chóng mặt, k mờ mắt, âm đạo k
xuất huyết, k ra nước.
V. Khám Lâm Sàng: lúc 18 giờ 00 phút ngày 21/10/2023 (ngày thứ 6 sau nhập viện)
1. Khám toàn trạng
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 96 lần/phút + Huyết áp: 150/90 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút + Nhiệt độ: 37 C
o

- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Hai chân phù mềm, trắng, ấn lõm, k đau mặt trước xương chày
- Chiều cao 150 cm
- Cân nặng trước mang thai: 85kg
- BMI trước mang thai: 37,7kg/m 2

- Cân nặng hiện tại: 91kg.

2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/ phút, không âm thổi bệnh lý
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên phế trường
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
4. Khám vú
- Vú cân đối 2 bên, , không sưng, không lở loét, quầng vú khoảng 4cm, sẫm màu, núm vú không
tụt vào trong, không tấy đỏ, không rỉ dịch bất thường
- Vú không có u cục
5. Khám bụng và khám chuyên khoa
5.1 Khám bụng
- Bụng to bè, cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Tử cung hình trứng, trục dọc.
- Bắt cơn co tử cung: (-)
- Thủ thuật Leopold : khó khám do thể trạng bệnh nhân béo phì, thành bụng dày khó sờ chạm các
phần thai nhi.
+ Leopold 1: khó khám
+ Leopold 2: khó khám
+ Leopold 3: khó khám
+ Leopold 4: Thai chưa lọt
- Bề cao tử cung 27 cm
- Vòng bụng 120 cm
- Tim thai 140 lần/ phút.
5.2 Khám chuyên khoa
*Khám cơ quan sinh dục ngoài
Không khám được
* Thăm âm đạo:
Bằng tay và Bằng mỏ vịt: Không khám được.
6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
XI. Tóm Tắt Bệnh Án
Thai phụ 23 tuổi, mang thai con so, PARA 0000. Lý do vào viện: Thai 35 tuần 6 ngày + Khám
thai định kì ghi nhận HA 160/100 mmHg. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
- Thai hiện tại: Thai 36 tuần 2 ngày
- HA= 160/100 mmHg(lúc khởi phát) -> 130/80 mmHg ( hiện tại)
- Phù nhẹ 2 chân.
- BCTC: 27cm, VB: 120 cm -> ULCN: 3675g. CN thai lúc siêu âm khi thai 35 tuần:
2263g.
- TT: 140 l/ph, đều rõ, ngôi đầu, chưa lọt.
- Cơn co tử cung thưa, cổ tử cung khép, ngôi đầu, ối còn
Tiền sử: Bản thân : Béo phì, mang thai lần đầu.
VII. Chẩn Đoán lâm sàng:
* Chẩn đoán sơ bộ:
Con so, thai 36 tuần 2 ngày, ngôi đầu+ Theo dõi tiền sản giật/ THA mạn.
*Chẩn đoán phân biệt:
Con so, thai 36 tuần 2 ngày, ngôi đầu +THA thai kỳ
VIII. Biện luận:
Nghĩ sản phụ THA mạn vì ghi nhận chỉ số HA: 140/90mmHg vào tuần thứ 18,5 của thai kỳ (<
tuần 20)
Theo dõi tiền sản giật vì HA bệnh nhân ghi nhận vào tuần thứ 36 là 160/100mmHg, chưa có kết
quả cận lâm sàng đạm niệu 24 giờ.
Không có các triệu chứng thần kinh và thị giác kèm theo. Bệnh nhân không có đau hạ sườn,
không tiểu ít, không vàng da, không xuất huyết, không khó thở.
Nghĩ THA thai kỳ do các lần khám định kỳ trước HA ghi nhận được trên 140mmHg được thực
hiện tại phòng khám tư nên kết quả chưa chính xác hoặc do bệnh nhân chưa được nghỉ ngơi
đúng.
IX. Cận Lâm Sàng và kết quả
*Cận lâm sàng đã có:
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (19/10/2023)
- HC: 4,74 x 10^12/L
- Hb: 126 g/l
- Hct: 38,4%
- MCV: 81,2 fl
- MCH: 26,5 pg
- BC: 11,29 x 10^9/L
Neutrophils : 7,73 x 10^9/L
- TC: 267 x 10^9/L
Nhận xét ; công thức máu bình thường
Đông cầm máu bình thường
 Sinh hóa máu
- Ure(máu) : 1,56 mmol/L
- Creatinin(máu) : 49 umol/L
- AST: 14,4 U/I
- ALT: 12,1 U/I
- Protein (niệu) 210mg/24h
- Creatinin (niệu): 9,9 mmol/d
Nhận xét : đạm niệu tăng nhưng chưa vượt quá 300mg/24h
* Siêu âm Doppler động mạch:
AFI: 6cm
UCLN : 2336g
Nhận xét : ối ít, thai nhẹ cân so với ước lượng cân nặng

- CTG (02/03/2023):
+ Tim thai cơ bản: 140 lần/phút.
+ Dao động nội tại: 5-15nhịp.
+ Nhịp tăng (-).
+ Nhịp giảm (-).
+ Cơn co tử cung (+).
=> CTG nhóm I theo ACOG 2009
Đề nghị thêm CLS:
 Đạm niệu 24h, Creatinin niệu hiện tại
 AST, ALT
 CTM: LDH, TC
X. Chẩn Đoán Sau Cùng
Con so, thai 36 tuần 2 ngày, ngôi đầu+ Theo dõi tiền sản giật/ THA mạn.
XI. Điều Trị
Hướng điều trị
 Tiếp tục dùng thuốc hạ áp để kiểm soát huyết áp
 Thực hiện biland tiền sản giật
 Theo dõi các dấu hiệu nặng: THA trầm trọng HATT >160mmHg hoặc HATTr >
110mmHg, TC < 100.000/mm^2, suy gan, suy thận, phù phổi, rối loạn thần kinh và thị
giác
 Dinh dưỡng đầy đủ
Điều trị cụ thể:
Agidop 250mg
01v x 2 (u) 8g-16g
Nifedipine T20 Retard
01v (u) 8g
CLS: CTM, men gan: AST, ALT, đạm niệu 24h, creatinin niệu
Theo dõi sinh hiệu mẹ , sức khỏe thai qua đếm cử động thai, Non-Stress test 2 lần/ngày,
siêu âm thai.
XII. Tiên Lượng
 Gần: dè dặt do HA sản phụ hiện tại còn cao, đạm niệu có tăng (210mg/24h) sản phụ có
yếu tố nguy cơ là béo phì, con so nên có khả năng tiến triển tiền sản giật.
 Xa: trung bình. Theo dõi HA sau sinh đến tuần thứ 12 để loại trừ THA thai kỳ.
XIII. Dự phòng:
 Theo dõi các dấu hiệu tiền sản giật để quyết định thời gian và phương pháp chấm dứt thai
kỳ
 Tư vấn nguy cơ tiền sản giật cho các lần mang thai tiếp theo