Template Umum

NSAID : R/ Ibuprofen 400 mg tab no. X

S 2 dd tab I prn

R/ Amoksisilin 500 mg tab no. XXI R/ Amoksisilin 125 mg/5ml fl no. I

Antibiotik : S 3 dd tab I
atau S 3 dd cth I

R/ Paracetamol 500 mg tab no. XXI R/ Paracetamol 120 mg/5ml fl no. I

Antipiretik : S 3 dd tab I prn
atau S 3 dd cth I prn

R/ Asiklovir 400 mg tab no. LXX

Herpes : S 5 dd tab II

R/ Ondansetron 8 mg tab no. XV

Antimual : S 3 dd tab I

R/ Cetirizine 10 mg tab no. VII

Antihistamin: S I dd tab I

Saraf
Kesepakatan : Pemeriksaan wajib saraf : Pf. Sensorik, motoric, ref. fisio, ref, pato, dan semua N.
cranialis (cepat). Pemeriksaan tambahan berdasarkan soal.
1. TTH

R/ Paracetamol 500 mg tab no. XIV R/ Ibuprofen 400 mg tab no. X

S 3 dd tab I atau S 2 dd tab I

2. CTH
Kasih NRM 7-8 LPM 15 menit, Resepkan R/ Verapamil 80 mg tab no. X
S 2 dd tab I
3. Migraine
R/ Sumatriptan 50 mg tab no. X
S 2 dd tab I

4. Trigeminal Neuralgia à Fokus N. C. V (motoric & sensorik)

R/ Carbamazepin 2000 mg tab no. X

S 2 dd tab I
5. Bell’s palsy à Fokus N. C. VII (motoric & sensorik), tidak pakai asiklovir kecuali suspek
ramsay hunt syndrome

R/ Prednison 5 mg tab no. LX R/ Asiklovir 400 mg tab no. XXXV

S 3 dd tab IV +/- S 5 dd tab I

6. BPPV à Fokus N. C. VIII, Romberg (biasa, dipertajam), pointing test, (dix hall pike)
R/ Betahistine mesylate 12 mg tab no. X
S 2 dd tab I Non farmako : brand daroff à kerjakan

R/ Ondansetron 8 mg tab no. XV

S 3 dd tab I (ac)

7. Meniere à N. C. VIII + THT (rhinoskopi, otoskopi, laringoskopi)

R/ Hidroklortiazid 25 mg tab no. V

S 1 dd tab I

8. Kejang Demam à Pf tambahan : meningeal sign, Penunjang : darah aja, Rujuk untuk eeg

R/ Diazepam 5 mg supp no. I R/ Diazepam 5 mg supp no. II

S 1 dd supp I atau S 1 dd supp II
BB < 12 kg BB > 12 kg

obat pulang : diazepam supp no. II tambahkan keterangan (prn) à kalau kejang aja

R/ Inj. Diazepam 5 mg/ml ampul no. I

Simm
R/ Spuit 1 cc no. I
Simm

9. Tetanus à Pf. Tambahan : meningeal sign

R/ Inj. HTIG 250 IU/ml no. XII

Simm
R/ Inj. Metronidazole 500 mg vial no. I
Simm
R/ Inj. Diazepam 5 mg/ml ampul no. I
Simm
R/ Tetanus toksoid 0,5 ml vial no. I
Simm
10. Rabies à Pf. Tambahan : meningeal, Penunjang : darah
R/ Vaksin Anti Rabies 0,5 ml no. II à edukasi untuk balik hari ke 7 dan 21
Simm
R/ Serum Anti Rabies 150 IU/ml no. I
Simm

11. Meningitis / Enfefalitis / Meningoensefalitis

R/ OAT 4 FDC tab. no. XXX R/ 4 FDC (R150/H75/Z400/E275) no. XXX

a. TB S 1 dd tab IV
atau S 1 dd tab IV

b. Bakteri R/ Inj. Ceftriaxone 1 gram vial No. I

Simm

R/ Inj. Asiklovir ampul No. I

c. Virus
Simm

12. Epilepsi
a. Serangan : Diazepam rectal à IV (= Kejang demam)
b. Resep pulang : R/ Asam Valproat 250 mg/5ml fl no. I
S 2 dd cth I

13. HNP à dd : LBP, spondi..

R/ Gabapentin 100 mg tab no. XX
Template NSAID, ditambah adjuvant à S 2 dd tab I prn
R/ Lumbal Corset / Collar neck no. I
Suc

14. CTS/TTS à rontgen manus/tarsal AP + Lateral, EMG

Obat CTS/TTS= HNP, tambahan à R/ Wrist brace no. I
Suc

15. Stroke à talak IGD aja, sisanya rujuk

R/ Aspirin 80 mg tab no. II
S 1 dd tab II
R/ Clopidogrel 75 mg tab no. II
S 1 dd tab II
Psikiatri
1. Hiperinsomnia : belum tentu kasih talak, langsung rujuk. Kalau harus talak
R/ Metilfenidat 10 mg tab no. XXI
S 3 dd tab I

2. Insomnia : biasanya ga berdiri sendiri.

R/ Amitriptilin 25 mg tab no. XXI
S 1 dd tab III

3. GAD
R/ Sertalin 50 mg tab no. VII atau R/ Fluoksetin 20 mg tab no. VII
S 1 dd tab I S 1 dd tab I

4. Bipolar

R/ Lithium karbonat 500 mg tab no. VII

S 1 dd tab I

5. PTSD : SSRI à Sertalin

6. Depresi : SSRI à Sertalin
7. Skizofrenia / Psikotik Akut / Waham Menetap

R/ Haloperidol 5 mg tab no. VII R/ Risperidone 2 mg tab no. VII

S 1 dd tab I atau S 1 dd tab I

Kalau gejala (+) aja : Haldol, gejala (-) aja/mix : risperidone.

8. Gangguan seksual : RUJUK
9. Trikilomania : SSRI
10. Gangguan Panik
R/ Alprazolam 1 mg tab no. VII
S 1 dd tab I

11. Intoksikasi alcohol

R/ Inj. Thiamin 100 mg ampul No. I
Simm

12. Withdrawal alcohol

R/ Klordiazepoksid 10 mg tab No. XX
S 3 dd tab III
 13. Intoksikasi ganja
R/ Bromokriptin 2,5 mg tab No. XXI
S 3 dd tab I

14. Tic Disorder à Risperidon

Indra
1. Mata : PF lengkap, yg membedakan hanya minta di p. penunjang
Semua penyakit, adjuvan : R/ Artificial tears ED fl No. I
S 4 dd gtt I OD/OS

Semua infeksi bakteri mata : R/ Kloramfenikol 1% EO tube No. I

S 3 dd aplic I OD/OS

Kalau harus salep (co/ hordeolum) : R/ Kloramfenikol 0,5% ED fl No. I

S 4 dd gtt I OD/OS
R/ Dexametason ED fl No. I
Steroid : S 4 dd gtt I OD/OS

R/ Gentamisin 3% ED fl No. I
Gonococcal : S 4 dd gtt I OD/OS

R/ Asiklovir 3% ED fl No. I
Virus : S 5 dd gtt I OD/OS

KERATITIS = Topikal + PO
Bakteri : EO + amox
Virus : EO + Asiklovir PO
Fungal : EO aja (CamPos Ana) R/ Amphotericin B 1,5% ED fl No. I
S 4 dd gtt I OD/OS

R/ Natamycin5% ED fl No. I
S 4 dd gtt I OD/OS

Protozoa : R/ PHMB 0,02% ED fl No. I

S 4 dd gtt I OD/OS
 2. Telinga : PF lengkap
a. OE : R/ Ofloxacin 0,5% ED fl No. I
S 4 dd gtt I AD/AS
R/ Kassa steril box No. I
Suc
b. OMA : Ofloxacin + Amox
c. OMSK : Ofloxacin + Cipro 2x500 mg

3. Hidung à sesuaikan dengan jenis rhinitis, dan gejala

R/ Psudoefedrin 30 mg tab No. XV
S 3 dd tab I Gejala : template amox, pct, vitamin, cetirizine
R/ Ambroxol 30 mg tab No. XV
S 3 dd tab I
R/ Fluticasone nasal spray fl No. I
S 1 dd puff 2

Epistaksis : PENCET DULU 15 menit à dap pakai kassa steril + lidocaine à sampai
darah sedikit à pasang tampon
4. Tenggorokan
a. Abses peritonsil : ABC à patensi jalan napas à RUJUK
R/ Klindamisin 300 mg tab No. VI
S 2 dd tab I

b. Infeksi bakteri : template amox + pct

c. DPT R/ Inj. ADS 20.000 IU vial No. I
Simm
R/ Eritromisin 125 mg/5 ml fl No. I
S 4 dd tab I cth

Pulmo à template infeksi PP : Darah lengkap, kultur sputum, Ur Cr, PCR, Rontgen PA, TCM
1. Pneumonia R/ Azitromisin 500 mg tab No. XXI
S 3 dd tab I
Tambah template PCT + ambroxol

2. Bronkopneumonia : Template amox + pct anak

3. TB Paru : template TB paru à liat di meningitis TB
4. PPOK à resep di tempat aja
R/ Salbutamol respul 2,5 mg No. I
NaCl 0,9% 500 cc fls No. I
S i m m pro nebulizer
R/ Prednison 5 mg tab No. VIII
S 4 dd tab VIII

5. Asma à Prinsip : O2 nasal kanul 3-4 lpm à Salbutamol nebul 3 x 20 menit à SAMA à
ICS à Kortikosteroid IV
a. Resep ditempat (reliever) R/ Salbutamol respul 2,5 mg No. I
NaCl 0,9% 500 cc fls No. I
S i m m pro nebulizer
R/ Ipratropium Bromide respul No. I
S i m m pro nebulizer

Contoller R/ Salbutamol inhaler tube No. I

S 3 dd puff 4-10 dalam 1 jam tiap 20 menit
R/ Budesonide inhaler tube No. I
S 3 dd puff I prn

R/ Budesonide inhaler 200 mcg No. I

b. Resep pulang S 3 dd puff I prn

6. Pertusis à PP : rontgen cervical AP & Lateral

R/ Azitromisin 125 mg/5ml fl No. I
S 4 dd I cth
Tambah template PCT anak

7. Bronkiolitis à PCT anak

8. Bronkitis
R/ Azitromisin 500 mg tab No. XXI
S 3 dd tab I
Tambah template PCT + ambroxol
Kardio
R/ Captopril 12,5 mg tab no. XIV
Template kardio :
S 2 dd tab I
R/ Propanolol 20 mg tab no. VII
S 1 dd tab I

1. UAP/SAP/STEMIà PP : ekg + enzim jantung

R/ Aspirin 80 mg tab no. II

S 1 dd tab II
R/ Clopidogrel 75 mg tab no. II
S 1 dd tab II

R/ Amplodipine 5 mg tab no. XX

2. Hipertensi à template captopril dahulukan, kalau KI à S 1 dd tab I

3. Gagal jantung à PP : enzim jantung (BNP)

R/ Furosemide 40 mg tab no. VII

Obatnya Template captopril + propranolol +
S 1 dd tab I

4. EKG à pasang + Interpretasi

5. Takikardia
a. SVT : vagal manuver à gagal : R/ Adenosine 6 mg/2ml vial no. I
Simm

b. A. flutter à template propanolol

c. A. fib à template propranolol

6. VES
R/ Sulfa atropin 0,25mg vial no. I
Simm

7. Syok hipovolemik : prinsip 20-10-7-5-3

8. BHD à 30 kompresi : 2 ventilasi lalukan 5 siklus
GIT
Template :

R/ Metronidazole 500 mg tab no. XXI R/ Metronidazole 125mg/5 ml fl no. I

S 3 dd tab I Atau S 3 dd I cth

R/ Eritromisin 500 mg tab no. XXVIII R/ Eritromisin 125mg/5 ml fl no. I

Atau
S 4 dd tab I S 4 dd I cth

R/ Ciprofloxacin 500 mg tab no. XIV R/ Omeprazole 20 mg tab no. XIV

S 2 dd tab I S 2 dd tab I ac

1. Disentri
R/ Zinc 20 mg tab no. VII
a. Shigelosis : Cipro S 1 dd tab I
b. Amoeba : Metro tambahkan R/ Attapulgit tab no. VIV
S 1 dd tab I prn tiap BAB
c. Cholera : Eritro

2. Gastritis à PP : UBT
OKA : Omeprazole 2x20, Klaritomisin 2x500 mg, Amoksisilin 2x1000 (2 tab sekali
minum)

R/ Omeprazole 20 mg tab no. XIV

S 2 dd tab I ac
R/ Klaritomisin 500 mg tab no. XIV
S 2 dd tab I
R/ Amoksisilin 500 mg tab no. XXI
S 2 dd tab II
R/ Curcuma tab no. VII
3. Hepatitis A : simptomatik à template PCT, ondan, omeprazole + S 1 dd tab I

4. Hepatitis B : Rujuk
5. NGT :
R/ Nasogastric tube no. I
Lidocaine gel no. I
Spuit 10 cc no. I
S pro NGT
 6. Candidiasis oral : single dose à R/ Itrakonazol 100 mg tab no. II
S 1 dd tab II

7. Parotitis : template PCT

8. Omfalitis : template amox + PCT anak
9. Dehidrasi : Talak A + oralit + zinc / talak B / talak C
Intoleransi laktosa à PP : hydrogen breath test
10. Cacing / Parasit
Prinsip : 1st line Albendazole 400 mg SD kecuali strongiloides & trichuris à Albendazol
400 mg 3 hari
Taenia & schisostomiasis : Prazikuantel
R/ Albendazole 400 mg tab no. I / III R/ Prazikuantel 400 mg tab no. I
S 1 dd tab I S 1 dd tab I

Taenia : SD
S. haematobium / S. Mansoni : S 2 dd tab II à No. IV
S. Japonicum : S 3 dd tab II àNo. VI

11. Hernia à template NSAID, ondan

R/ Laktulosa syr fl no. I

12. Hemoroid à ondan + S 3 dd I cth

13. Ileus à pasang NGT + rujuk

14. Appendisitis à template amox + rujuk

Uro
1. GNAPS à PP : darah lengkap, urinalisa, ASTO, C3
Obat: template amox + pct anak
2. ISK (pielo, sistitis) : template cipro 2x500 + pct
3. Batu à PP : USG, CT non kontras
Obat : template NSAID
4. Pasang kateter
 5. Ruptur ginjal à Gadar = ABC, talak syok hipovolemik à kalau stabil baru boleh CT
6. BPH à R/ Tamsulosin 0,4 mg no. VII
S 1 dd tab I

Repro
1. Uretritis / Servitis à single dose, PP : gram, giemsa
R/ Sefiksim 200 mg tab no. II
S 1 dd tab II
R/ Azitromisin 500 g tab no. II
S 1 dd tab II

2. Kandidosis :
R/ Itrakonazol 100 mg tab no. II R/ Nistatin ovula 100.000 IU fl no. VII
S 1 dd tab II S 1 vag ovule I
Untuk ibu hamil
3. BV : template metro 3x500 mg 7 hari
4. Ulkus mole : template eritro 4x500 mg 7 hari
5. Ulkus durum
R/
R/ Sefiksim
penicillin200 mg 2,4no.
Benzatin jutaIIIU no. I
SS i1m
ddmtab II

6. Kista/Abses Bartholin : template amox 3x500 7 hari

7. ANC à 12 T (ingenio), tablet Fe, As. Folat, kalsium
R/ Ferro sulfat 325 mg tab no. XXX
S 1 dd tab I pc
R/ Asam folat 400 mg tab no. XXX
S 1 dd tab I pc
R/ Calsium 1000 mg tab no. XXX
S 1 dd tab I pc

8. KPD : template amox 3x500 + rujuk

9. Mastitis : template amox 3x500 7 hari + edukasi
10. Abortus : rujuk
11. Konseling KB + pasang KB (implant/IUD)
12. Papsmear : (-) lesi (-) keluhan
13. IVA test : (-) lesi (+) keluhan

R/ Sefiksim 200 mg no. II

S 1 dd tab II
R/ Sefiksim 200 mg no. II
S 1 dd tab II
Endokrin
Template 7 hari semua : R/ Metformin 500 mg tab no. XXI ALTERNATIF :
S 3 dd tab I R/ Glimbenklamid 5 mg tab no. VII
R/ Simvastatin 10 mg tab no. VII S 1 dd tab I (pagi)
S 1 dd tab I R/ Simvastatin 20 mg tab no. VII
S 1 dd tab I (resiko tinggi)

1. DM : template metformin
2. Dislipid : template simvastatin
3. Sindrom Metabolik : template metformin + simvastatin + captopril
4. KAD/HHS : prinsip à Rehidrasi à Bicnat (pH > 6.9) à KCl (K+ <3,3) à Insulin
R/ Infus set No. I
Abocath no. 20 No. I
Alcohol swab R/ Sefiksim 200 mgNo. I no. II
Simm S 1 dd tab II R/ Sefiksim 200 mg no. II
S 1 dd tab II
R/ Infus NaCl 0,9% 500 ml fl No. I
Simm
R/ Infus Na Bicarbonat 50 mEq vial No. II
Simm
R/ Infus KCl 20 mEq fl No. I
Simm
R/ Insulin rapid acting vial No. I
Simm

5. Tiroid à PP : Darah, profil tiroid (Ft4, TSH, T3), anti TPO, USG, Kadar Iodium
a. Hipertiroid & Grave disease
R/ Metimazol 30 mg tab no. VII
S 1 dd tab I
+ tambahkan template propanolol

b. Hipotiroid
R/ Sefiksim 200 mg no. II
R/ Levotiroksin
S 1 dd tab II 100 mg tab no. VII
S 1 dd tab I

6. SNNT à PP = dengan tiroid, rujuk

7. Obesitas = sindrom metabolic
R/ Sefiksim 200 mg no. II
S
R/ Sefiksim 200 1 dd tab II
mg BB/U, no. IITB/U, BB/TB R/ Sefiksim 200 mg no. II
8. Marasmus kwasiokor à status
S 1 dd tab II S 1 dd tab II
“makan gula – dingin2 – pakai air – eh! – infeksi (pilihan AB tetep tergantung infeksinya
ya)
R/ Sefiksim 200 mg no. II
S 1 dd tab II
 R/ Infus D10% fl No. I Edukasi gizbur:
Simm 1. Minum cairan resomal dan F75 secara
R/ Resomal sachet No. X selang-seling tiap 1 jam selama 10 jam.
Suc Setelah itu lanjut F75 tiap 2 jam
R/ F75 sachet No. XII sampai 2 hari
Suc 2. Kontrol 3 hari dari kedatangan
R/ Amox anak No. I 3. Rujuk
S 3 dd I cth
R/ Multivitamin syr fl No. I
S 1 dd I cth

9. Gout
Akut : R/ Kolkisin 0,5 mg tab no. XX Kronik : R/ Allupurinol 100 mg tab no. XX
S 1 dd tab I tiap 2 jam S 1 dd tab I
Tambahan : NSAID 20 hari

Hematologi
1. Malaria
R/ Sefiksim 200 mg no. II
S 1 dd tab II
R/ DHP tab no. IX
S 1 dd tab III
R/ Sefiksim 200 mg no. II R/ Sefiksim 200 mg no. II
R/ PrimakuinS 1tabdd tab II no. I / XIV S 1 dd tab II
S 1 dd tab I

2. DF : template simptomatik, DHF : cairan

3. ADB ec cacing :
R/ Ferro sulfat 325 mg tab no. XXX
S 1 dd tab I pc
R/ Vit C 500 mg tab no. XXX
R/S Sefiksim 200
1 dd tab I pc mg no. II
S 1 dd tab
Tambahan obatII cacing : Albendazole

4. Leptospirosis
R/ Doksisiklin 100 mg no. XIV
S 2 dd tab I pc

5. Imunisasi à KPSP, KMS

6. Syok anafilaktik à talak infus, epinefrin 0,1% / 1:1000 (IM)

R/ R/ Sefiksim
Sefiksim 200200
mgmg no.no.
II II
S 1 dd tab
S 1 dd tab II II

R/ Sefiksim 200 mg no. II R/ Sefiksim 200 mg no. II

S 1mg
R/ Sefiksim 200 dd tab IIno. II S 1 dd tab II
S 1 dd tab II
Muskulo
1. OA : template NSAID 7 hari
2. RA : template Predni + NSAID 7 hari à rujuk
3. Fraktur : R/ Ketorolak 30 mg amp No. I
Simm

Resep bawa pulang : template NSAID

4. Ankle/Knee sprain : NSAID

5. Ruptur meniscus/tendon : NSAID
6. Jahit : NSAID

Integumen à Wa Ba B.U J.U Dis (Ukuran pake miliar,lenti, dll. Kalau ada
penggaris baru sebut diameter)
Template Antihistamin R/ Cetirizine 10 mg tab no. VII
S I dd tab I

1. Tinea à topical liat predileksi

R/ terbinafine 250 mg tab No. VII
S 1 dd tab I pc
R/ terbinafine 1% cream tube No. I
Sue R/ Sefiksim 200 mg no. II
R/ KetoconazoleS 12%ddshampoo
tab II fl No I
Sue

2. Kandidiasis
R/ Itrakonazol 100 mg tab no. II
S 1 dd tab II

3. Skabies
R/ Permetrin 5% cream tube No I
Sue
4. CLM
R/ Albendazole 10% cream tube No I
Sue
Tambahkan obat cacing PO alben

5. PVC : ketoconazole shampoo + cetirizine

6. Kandidiasis oral : template itraconazole
7. Dermatitis
Template :
R/ Hidrokortison 1% cream tube No I
Steroid potensi ringan (kulit tipis, anak) Sue

R/ Mometasone furoat 0,1% cream tube No I

Steroid sedang (kulit tebal)
Sue

R/ Povidone Iodine 1% fl No I
Kompres
Sue
R/ Kassa steril box No. I
Suc

a. D. atopi : steroid cream + ceti

R/ Sefiksim 200 mg no. II
Sb.1 dd
D.tab II
seboroik : ketokonazol shampoo
c. D. Venenata : hidrokortison + ceti
d. DKA/DKI : steroid cream + ceti
R/ Mupirocin 2% cream tube No I
e. Folikulitis / Karbunkel : Kompres + topikal à
Sue

f. Hidradenitis supuratif : (=) folukitis + template amox

g. H. zooster :
R/ Sefiksim 200 mg no. II
R/ Asiklovir 400 mg tab no. LXX S 1 dd tab II
S 5 dd tab II
R/ Sefiksim 200 mg no. II
h. FDE : steroid cream
S 1 dd tab II
8. Morbus Hansen
R/ MBT PB/MB Blister Dewasa/Anak no. I
Suc
R/ Sefiksim 200 mg no. II
S 1 dd tab II

R/ Sefiksim 200 mg no. II

S 1 dd tab II

R/ Sefiksim 200 mg no. II