GENERAL CONSENT

 Pasien  Ayah  Ibu  Anak  Suami  Istri  Wali  Penanggung jawab diberikan penjelasan dan meyetujui tentang :

BERILAH TANDA
NO INFORMASI PENJELASAN
CEKLIS (√)
Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
Hak dan mendapatkan perawatan di Puskesmas Fajar Mulia dan penanda
1 kewajiban tanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang
sebagai pasien hak dan kewajiban saya sebagai pasien beserta informasi
pelayanan dan fasilitas Puskesmas Fajar Mulia.
Saya mengizinkan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Persetujuan
untuk melakukan prosedur diagnostik dan memberikan
2 pelayanan
pengobatan medis (infasive) yang diperlukan sesuai penilaian
kesehatan
professional mereka.
Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Fajar Mulia untuk menjaga
privasi saya. Saya  menginginkan  tidak menginginkan
Kebutuhan
3 privasi khusus. Keluarga yang berkunjung diluar jam besuk wajib
privasi
melapor kepada petugas keamanan/security dan mendapatkan
kartu tamu setelah mendapat izin dari pasien/keluarga.
Saya setuju Puskesmas Fajar Mulia menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau
pengobatan kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain
Penjaminan yang saya beri kuasa sebagai penjamin, dan saya setuju untuk
dan pelepasan membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
4 rahasia asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
kedokteran  Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan
asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan dan perusahaan lainnya atau pihak
lain yang menjamin pembiayaan saya
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga
yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik, dll)
Keamanan selama dalam perawatan di Puskesmas Fajar Mulia. Saya
5 barang pribadi memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya,
maka Puskesmas Fajar Mulia tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang
Pengajuan adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
6 keluhan pelayanan medik yang diberikan. Saya setuju untuk mengikuti tata
cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada di rumah sakit.
Persetujuan Saya menyatakan setuju, baik sebagai penanggungjawab atau
biaya sebagai pasien bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
7 pelayanan & diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total
tata tertib biaya pelayanan berdasarkan ketentuan Puskesmas Fajar
rumah sakit Mulia. Saya menyetujui untuk mentaati tata tertib rumah sakit
Nama & TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan petugas
jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya / berdiskusi serta telah mendapatkan
kesepakatan dari kedua belah pihak.

Nama & TTD Pasien

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Penanggung jawab
beri tanda ceklis () di kolom sebelah kanan dan telah diberi kesempatan untuk
bertanya /berdiskusi serta telah memahami dan menyetujuinya.

Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang sesuai RI.01/REV/2022

Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tidak sesuai
Lembar putih untuk pasien
Lembar merah muda untuk arsip RM