LÝ LỊCH SỨC KHOẺ

I. THÔNG TIN HỌC SINH

Họ và tên học sinh: ............................................................................................ Lớp: .............................................
Ngày sinh: ................................................................................................................................................................
Mã định danh cá nhân:.............................................................................................................................................
II. THÔNG TIN CHUNG
Chiều cao: …………………………………… Cân nặng: …………………………
III. HỌC SINH ĐÃ BAO GIỜ BỊ THƯƠNG HOẶC GIẢI PHẪU
□ Cổ tay □ Đùi □ Mắt □ Viêm xương tuỷ □ Đầu
□ Bàn tay □ Bàn chân □ Hàm □ Căng cơ □ Cổ
□ Ngón tay □ Cẳng chân □ Tai □ Căng dây chằng □ Hông
□ Cánh tay □ Ngón chân □ Mũi □ Trật khớp □ Vai
□ Đầu gối □ Lưng □ Răng □ Bộ phận sinh dục □ Ổ bụng
□ Lồng ngực □ Cột sống □ Khác.......................
Thông tin chi tiết:.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
IV. HỌC SINH ĐÃ TỪNG BỊ BỆNH NÀO NHƯ DƯỚI ĐÂY
□ Bệnh truyền nhiễm □ Bệnh về máu □ Tiểu đường □ Viêm đường tiết niệu
□ Bệnh dị ứng theo mùa □ Huyết áp □ Vấn đề về thận □ Phong thấp
□ Thấp khớp □ Dạ dày □ Động kinh □ Hạ canxi huyết
□ Vấn đề về bộ phận sinh dục □ Viêm gan □ Thần kinh □ Hen Suyễn
□ Ho thường xuyên □ Vấn đề về tim □ Máu không đông □ Lao
Bệnh khác: ...............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Thông tin chi tiết:.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
V. TIỂU SỬ BỆNH TẬT
1. Học sinh đang được bác sỹ theo dõi hoặc điều trị cho bệnh lý nào không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
2. Học sinh có được tiêm các loại vacxin phòng bệnh không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
Đã tiêm vắc cin COVID 19.
Mũi 1 Mũi 2 Mũi 3
3. Học sinh có đang sử dụng thuốc điều trị hay không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
4. Học sinh có từng mắc các vấn đề về tâm lý/hành vi hay không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
5. Học sinh đã bao giờ sử dụng thuốc để điều trị cho các bệnh về tâm lý/hành vi?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
6. Học sinh có dị ứng với loại thuốc hoặc thức ăn nào không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
7. Học sinh có vấn đề về thính giác hay không?
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
Cụ thể : ……………………………………………………………………………
8. Học sinh có vấn đề về thị giác hay không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
9. Học sinh có bất kỳ vấn đề nào gây cản trở việc tham gia hoạt động thể thao hay không?
□ Không □ Có
Cụ thể: ......................................................................................................................................................................
THÔNG TIN BÁC SỸ GIA ĐÌNH (NẾU CÓ)
Tên bác sỹ: ...............................................................................................................................................................
Điện thoại: ...............................................................................................................................................................
Tên phòng khám (nếu có): .......................................................................................................................................
Điện thoại văn phòng:..............................................................................................................................................
Tôi cam đoan những thông tin nêu trên là chính xác, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.
Tôi hiểu và đồng ý rằng Nhà trường có quyền từ chối nhận học sinh tiếp tục theo học khi phát hiện sự sai lệch
của các thông tin trên.
Hà Nội, ngày tháng năm
Phụ huynh
(Ký và ghi rõ họ tên)