T.C.

KÜTAHYA VALİLİĞİ
İL MİLLÎ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜ
ÜCRETLİ ÖĞRETMENLİK BAŞVURU FORMU

T.C. Kimlik No Üniversite

Ad-Soyad Fakülte

Doğum Tarihi Bölüm

Cinsiyetiniz Pedogojik Formasyon Durumu

E-Posta Adresiniz Kamu Kurumunda Çalışma Durumu

Cep Telefonu No Görev Almak İstediğiniz İlçe

Varsa Diğer Telefon No Diğer İlçelerde de Görev Alabilirim

Adresiniz Beyana Dayalı Bilgiler

Adli Sicil Kaydım Yoktur
Sağlık Durumum Öğretmenlik Yapmaya Uygundur
Kişisel İletişim Bilgilerimin Özel Öğretim Kurumları İle
Paylaşılması Uygundur

Adres İlçe / İl Görev Almak İstediğiniz Branşlar

1
Varsa KPSS Puanınız 2
Ücretli Öğretmenlik Yaptıysanız Çalıştığınız Okul

Eğitim Ünvanı 1
2

Beyan ettiğim bilgiler tarafıma ait olup doğrudur. Terör örgütleri ile iltisakım veya bunlarla irtibatımın
kesinlikle bulunmadığını taahhüt ederim. Aksi ortaya çıktığı takdirde idarece yapılacak işlemlerden doğacak
hukiki işlemleri kabul ediyorum. İdarece kabul edilen bir özrüm olmadan, görevi bıraktığım taktirde bir daha
görev alamayacağımı biliyorum. Görevlendirildiğim takdirde, devlet memurları için geçerli olan tüm kurallara
uyacağımı, yıl sonuna kadar ayrılmadan görevime devam edeceğimi, başka bir kurumda göreve başlama
durumumda 10 (on) gün öncesinden haber vereceğimi taahhüt ediyorum.

Gereğini bilgilerinize arz ederim.

(İmza)
Tarih
Ek:
1-Diploma Fotokopisi
2- Formasyon Fotokopisi (Varsa)
3-Adli Sicil Kaydı (e-devletten alınabilir)
4- Kimlik Fotokopisi
5-Özel Eğitim Sertifikası(Varsa)
6-Geçerli KPSS Sonuç Belgesi