Ako si _____________________________ ng Barangay ________________,
__(City/Municipality)__________, Agusan del Norte na nahalal sa katungkulan bilang ___(Elected Position__________ ng _(Barangay Elected)___ ay taimtim na nanunumpa na tutuparin kong buong husay at katapatan, sa abot ng aking kakayahan ang mga tungkulin ng aking kasalukuyang katungkulan at ng mga iba pang pagkakaraan nito’y aking gagampanan sa ilalim ng Republika ng Pilipinas, na aking itataguyod at ipagtatanggol ang Saligang batas ng Pilipinas: na tunay na nanalig at tatalima ako rito: na susundin ko ang mga batas, mga kautusang legal, at mga dekretong pinaiiral nang mga sadyang itinakdang may kapangyarihan ng Republikang Pilipinas, at kusa kong babalikan ang pananagutang ito, nang walang ano mang pasubali o hangarin umiwas.
KASIHAN NAWA AKO NG DIYOS.
________________________ (Lagda)
Nilagdaan at pinanumpaan sa harap ko ngayong ika -13 ng Nobyembre,