Republika ng Pilipinas )

Lalawigan ng Laguna ) S.S.

Bayan ng ____________ )

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO AY SI MERCILYN SOMBILLA, nasa hustong gulang, pilipino, nakatira sa

______________________, San Pedro, Laguna, ay kusang loob na nagpapatotoo at
nagsasabi na:

1. Ako po ay watcher ng Cluster 431 ng nakaraang baranggay halalan.

2. Noong October 30, 2023, may mga irregularities sa aming presinto.

3. May boto si Kapt. Dr. Mindanao na napunta sa linya ng mga kagawad at hindi
binilang sa kanya.

4. Hindi binilang ang listahan ng mga thumb mark ng mga nakaboto para maitally
sa mga balota. Sinabi lamang ng teacher ang total.

5. Nag karoon kami ng breaktime saglit para kami mag C.R. at nakapila kami sa
C.R.

6. Wala din ako pinirmahan na election returns.

Bilang katunayan sa mga nalalahad sa itaas, nilalagdaan ko ito ngayong

________________________ sa _______ City, Laguna.

_______________________________
MERCILYN SOMBILLA

Mga Testigo:
 ________________________ ________________________

PANGALAN PANGALAN

Pinatotoo at nilagdaan sa harap ko ngayong _______________ at ang

pagkakakilala niya ay aking kinumpirma sa pamamagitan ng kaniyang ID na BIR ID TIN
000-000-000-000.

Doc No. _______;

Page No. ______;
Book No. _______;
Series of 2023.