REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LUNGSOD NG BOCAUE ) S.S.

LALAWIGAN NG BULACAN )

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako si ________________________, may sapat na gulang, mamamayang ________, _________, at

kasalukuyang naninirahan sa _____________________________________, pagkatapos
manumpa ng ayon sa batas ay malayang nagsasabi at nagsasalaysay ng buong
katotohanan ng mga sumusunod:

1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________
4. Na isinagawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang mga nabanggit sa
itaas at para sa iba pang legal na hangarin at layunin.

Bilang patunay sa lahat ng aking inihayag ay nilalagdaan ko ang salaysay na ito

ngayong ika-____ ng ________________________ sa Lungsod ng Bocaue, Lalawigan ng
Bulacan.

NAGSASALAYSAY

Lumagda at nanumpa sa aking harapan ngayong ika-_____ ng ______________ dito sa

Lungsod ng Bocaue, Lalawigan ng Bulacan at ipinakita sa akin ang kanyang Senior
ID na may bilang ___________ na ibinigay noong ika-______ng _______________ sa Lungsod
ng Malolos, Lalawigan ng Bulacan.