Republika ng Pilipinas )

Lalawigan ng Laguna ) S.S.

Bayan ng ____________ )

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO AY SI RIZARITA CRUZ hustong gulang, pilipino, nakatira sa

_________________________, San Pedro, Laguna, ay kusang loob na nagpapatotoo
at nagsasabi na:

1. Ako po ay watcher sa Cluster 429.

2. Noong October 30, 2023, hindi makita namin ang binabasa ng teacher dahil siya
at nakatalikod at mababa ang papel habang binabasa.
3. Bago nagstart ay hindi ipinakita na walang laman ang ballot box.
4. Hindi binabanggit kung Punong Baranggay, pangalan lang ang binabanggit.
5. Ang masterlist ay hindi binilang para mag tally sa bumoto.
6. Nagkaroon ng breaktime at pahinto hinto ang bilangan
7. Hindi binilang ang mga unused ballots (sobrang papel).
8. Maraming nagpupunta at pumapasok na teachers at nagtatanong kay Sir Mia.
Nagpapatunay.

Bilang katunayan sa mga nalalahad sa itaas, nilalagdaan ko ito ngayong

________________________ sa _______ City, Laguna.

_______________________________
RIZARITA CRUZ

Mga Testigo:

________________________ ________________________

PANGALAN PANGALAN
 Pinatotoo at nilagdaan sa harap ko ngayong _______________ at ang
pagkakakilala niya ay aking kinumpirma sa pamamagitan ng kaniyang ID na BIR ID TIN
000-000-000-000.

Doc No. _______;

Page No. ______;
Book No. _______;
Series of 2023.