Republika ng Pilipinas )

Lalawigan ng Laguna ) S.S.

Bayan ng ____________ )

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO AY SI JOHN ROBERT Y. GATPOLINTAN, nasa hustong gulang, pilipino,

nakatira sa #25 Our Lady Of De Guia St. Brgy. Rosario Complex, San Pedro, Laguna,
ay kusang loob na nagpapatotoo at nagsasabi na:

1. Ako po ay watcher ng _______.

2. Noong October 30, 2023 ay hindi pinakita sa aming mga nasa loob ng classroom
(433) na wala na kahit isang laman ang ballot box.

3. Habang sinasabi ng chairperson o tagapagsalita ang mga pangalan ng mga

kandidato sa loob ng Room (433 Cluster) anf unang 80-90 ay nakaharap mismo
sa amin ang guro habang binabanggit ang mga pangalan na nakasulat.
Tumalikod lamang ito sa amin noong may nagsabi na kailangan nakatalikod siya
sa amin habang binabasa ang mga pangalan.

4. Pagkatapos bilanging ang 1-131 ay biglang hininto ang pagbibilang upang ipag
tally ang sinusulat ng 3rd member at nang teacher at pinayagan kami lumabas
sa silid.

5. Pagkatapos bilangin lahat ng nasa balota, nagtanong ako kung mayroon

kailangan gawin o pirmahan sumagot naman ang teacher na wala na. Hindi po
ako nakapirma sa baranggay election return. Ang nasaksihan ko lang na may
pumirma ay yung sa mga SK.

Bilang katunayan sa mga nalalahad sa itaas, nilalagdaan ko ito ngayong

________________________ sa _______ City, Laguna.

_______________________________
JOHN ROBERT Y. GATPOLINTAN
Mga Testigo:

________________________ ________________________

PANGALAN PANGALAN

Pinatotoo at nilagdaan sa harap ko ngayong _______________ at ang

pagkakakilala niya ay aking kinumpirma sa pamamagitan ng kaniyang ID na BIR ID TIN
000-000-000-000.

Doc No. _______;

Page No. ______;
Book No. _______;
Series of 2023.