Republika ng Pilipinas )

Lalawigan ng Laguna ) S.S.

Bayan ng ____________ )

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO AY SI STEPHANIE DIEGO, nasa hustong gulang, pilipino, nakatira sa BLk

23, Lot 1, Our Lady of Grace St., San Pedro, Laguna, ay kusang loob na nagpapatotoo
at nagsasabi na:

1. Ako po ay official watcher ni Kap Dr. Mindanao Cluster 428 ng nakaraang

baranggay halalan.
2. Noong October 30, 2023, hindi pinakita ng maayos kung wala ng laman ang
ballot box.
3. May mga na kita po akong maling pag tara.
4. Hindi pinakita yung booklet ng total ng mga bumoto upang maikumpara sa total
votes.
5. Nagkaroon ng breaktime pag katapos ng bilangan ng punong baranggay.

Bilang katunayan sa mga nalalahad sa itaas, nilalagdaan ko ito ngayong

________________________ sa _______ City, Laguna.

_______________________________
STEPHANIE DIEGO

Mga Testigo:

________________________ ________________________

PANGALAN PANGALAN

Pinatotoo at nilagdaan sa harap ko ngayong _______________ at ang

pagkakakilala niya ay aking kinumpirma sa pamamagitan ng kaniyang ID na BIR ID TIN
000-000-000-000.
Doc No. _______;
Page No. ______;
Book No. _______;
Series of 2023.