Republika ng Pilipinas )

Lalawigan ng Laguna ) S.S.

Bayan ng ____________ )

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO AY SI JOHN MENDOZA, nasa hustong gulang, pilipino, nakatira sa BLk 2,

Lot 33, De Guia St., San Pedro, Laguna, ay kusang loob na nagpapatotoo at nagsasabi
na:

1. Ako po ay official watcher ni Kap Dr. Mindanao Cluster ____ ng nakaraang

baranggay halalan.
2. Noong October 30, 2023, hindi pinakita ng Chairman ang ballot box na empty.
3. Tapos na ang first 100 vote bago iharap ang mga papel na may boto sa mga
watcher.
4. Hindi nagtutugma ang tara, ang teacher at third person.
5. Hindi pinakita ng Chairperson lahat ng total ng boto pagtapos ng bilangan.
6. Hindi pinabilang ang master list ng mga botante para ikumpara kung sakto sa
balota na bibilangin.
7. Hindi ko pinirmahan dahil hindi ako kumbinsido sa naganap na bilangan.

Bilang katunayan sa mga nalalahad sa itaas, nilalagdaan ko ito ngayong

________________________ sa _______ City, Laguna.

_______________________________
JOHN MENDOZA

Mga Testigo:

________________________ ________________________

PANGALAN PANGALAN
 Pinatotoo at nilagdaan sa harap ko ngayong _______________ at ang
pagkakakilala niya ay aking kinumpirma sa pamamagitan ng kaniyang ID na BIR ID TIN
000-000-000-000.

Doc No. _______;

Page No. ______;
Book No. _______;
Series of 2023.