Republika ng Pilipinas )

Lungsod ng Cabanatuan) S.S.

x--------------------------------x

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako si ___________, 29 taong gulang at residente ng

____________________ ay malaya at kusang loob na nag salaysay ng
mga sumusunod:

1. Na noong Disyembre 31, 2022 humigit kumulang 11:00 ng gabi,

ako ay nasa __________________ upang mag diwang ng bagong
taon;

2. Na isa sa aking mga kasama na nagdiwang ng bagong taon ay si

_____________________, 29 taong gulang at siyang naninirahan
sa bahay sa nabanggit na address;

3. Na kami ay magkasama mula 11:00 ng gabi hanggang bago mag

2:00 ng madaling araw sa kanilang tahanan sa nabanggit na
address;

4. Na, ang lahat ng aking inilahad sa sinumpaang salaysay ko na ito

ay buhat lamang sa mga totoong pangyayari at walang sinuman
ang tumakot o pumilit sa akin na ibigay ang sinumpaang salaysay
ko na ito at kung may nakaligtaan man ako na banggitin ay sa
hukuman ko na lamang iyon sasabihin.

WAKAS NG SALAYSAY.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda sa ibabaw

ng aking pangalan sa ibaba ng ginawa kong sinumpaang salaysay na ito
ngayong ika-31 ng Enero, 2023 dito sa Lungsod ng Cabanatuan,
Lalawigan ng Nueva Ecija.

______________
Nagsalaysay

PINANUMPAAN AT NILAGDAAN SA HARAP KO ngayong ika-31

ng Enero 2023 dito sa _______________________. Ako din ay
kumbinsido na malaya at kusang-loob niya itong ginawa matapos niyang
Mabasa, maintindihan, at kilalaning totoo ang lahat ng kanyang inilahad
sa sinumpaang salaysay niya na ito.

_____________
Punong Tagapanumpa