REPUBLIKA NG PILIPINAS )

) S. S.

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO si _________________, may sapat na gulang, may asawa at

kasalukuyang naninirahan sa ______________________, matapos manumpa ng
naaayon sa Batas ay kusang loob na nagsasabi at nagsasalaysay ng mga
sumusunod:

1. Ako ay nagtratrabaho sa _________ bilang Sekratarya ni

________________ ang may-ari ng tindahan.

2. Noong _________, mga bandang alas-diyes ng umaga ay dumating

sina ____________, o mas kilala bilang _______, para mangutang sa
aking __________________.

3. Kilala ko pareho ang dalawa dahil una, si __________ ay

__________, pangalawa, _____________________.

4. Kinausap ni _______________ si ____________ upang pagbigyan ito

na kumuha ng bultong-bultong sakong bigas. Narining ko na
nagdadalawang isip si ____________ sa laki ng demand na utang.

5. Pumayag na lamang si __________________anaan na magpahiram

ng mga sakong bigas nang nag-isyu ng tseke si ___________.

6. Pagka-isyu ng tseke ay sunod-sunod saka pinayagan na ilabas sa

bodega ang mga sako ng bigas.

7. Natapos na ang takdang panahon ipinako ng pagbabayad saka

ipiniresenta ang mga tseke sa bangko. Ngunit, napag-alaman naming
sarado na pala ang Bank Account ni ___________-.

8. Ang salaysay na ito ay isinagawa ko ng kusa sa aking kalooban upang

patotohanan ang mga nakasaad sa itaas.

Na bilang patotoo sa lahat ng ito ay aking inilagay ang aking pangalan at

lagda ngayong ika- ___ ng _________, 2023 dito sa _________________ nang
walang halong kasinungalingan o bahid ng pag-aalinlangan.

1
 Nagsasalaysay

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this _____ day of ____________

2022 at the ______________. I further certify that I personally examined the
affiant who executed the foregoing Sinumpaang Salaysay, who attest before me
that all the allegations therein are true and correct of his personal knowledge and
that he voluntarily caused the preparation and fully understood the contents
thereof.

__________________________
Prosecutor