REPUBLIKA NG PILIPINAS

City of Davao) S.S.

x--------------------------------x

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako si _________ nasa hustong gulang, Pilipino, Nakatira sa _____________

pagkatapos manumpa ayon sa batas, ay nagsasalaysay ng mga sumusunod;

1. Na ako ang akusado sa Criminal case No.________________ entitled

______________na dininig sa________________________________.

2. Na ako ay napatunayang nagkasala at ginawaran ng parusang pagkabilango sa loob

ng __________________________________________________________________
at magbayad ng multa sa halagang _______________________________________.

3. Na ako ay naghain ng Application o Petition for Probation. Lakip nito ang kopya ng
nasabing application o petition.

4. Na ang krimen na aking ginawa ay hindi labag sa pambansang seguridad (National

Security).

5. Na maliban sa kasalukuyang kaso, ako ay hindi pa napatunayang nagkasala sa isang

kaso at ginawaran ng parusang pagkakakulong na hihigit sa anim na buwan, at
isang araw o pagbabayad ng multa na mahigit sa isang libong piso ( Php 1000.00).

6. Na ako ay hindi pa kalian man nailagay o sumailalim sa Probation.

7. Na alam ko na maaaring tanghihan ng hukuman ang aking aplikasyon o bawiin ang

naigawad na Probation kung mapapatunayang ako ay nagsinungaling sa kahit anong
nakasaad ditto, maliban pa sa posibleng kakaharaping kasong criminal dahil sa
pagsisinungaling sa isang sinumpaang salaysay.

8. Ang Sinumpaang Salaysay na ito ay aking kusang-loob na isinagawa ng walang nag-

udyok, bilang patotoo sa lahat ng nabanggit at upang makatulong sa mabilis na
pagproseso ng aking Petition o Application for Probation.

______________
I.D NO.

LUMAGDA AT NANUMPA sa aking harapan ngayong ika ________ ng _________, 2023

dito sa Lungsod ng Dabaw, Pilipinas.

____________________
Public Attorney II