Republika ng Pilipinas ) S.S.

Sa Lungsod ng ____________)

QUITCLAIM AND RELEASE

Ako si _______________________, may na sapat na gulang, (walang asawa/

kasal kay) ___________________, Filipino at naninirahan sa
___________________, pagakatapos na makapanumpa nang sang-ayon sa
ipinag-uutos ng batas ay malaya at kusang-loob, na walang nag-uudyok na
sinuman, o sa akin ay tumakot, na dito ay nagsasalaysay:

1. Ako ang drayber at may-ari ng isang _____________ na may plakang

________________;

2. Aking pinapatunayan na kusang loob kong tinanggap ang halagang

__________________________ mula sa _________________, bilang
tulong at buong kabayaran ng lahat-lahat ng aking gastusin bungsod ng
aksidenteng pagkabangga sa parking ng aking __________ na naganap
noong __________________, sa pagitan ko at ng drayber ng nasabing
kumpanya, na si _______________, na nagmamaneho ng isang
____________ na may plakang ______________.

3. Aking pinapatunayan na kusang loob kong tinanggap ang nasabing halaga

at sa pamamagitan nito ay aking malayang pinawawalang sala ang nasabing
kumpanya, mga opisyales at mga empleyado nito, kasama na ang drayber
na si _____________, sa lahat ng obligasyon o kaso na may kinalaman sa
aksidenteng naganap sa ________________ noong _______________, sa
pagitan ng ika-___ at ika-_____ ng [hapon/gabi/umaga] at lubos na
sumusumpang hindi ako magsasampa ng anumang kaso na may kinalaman
sa nasabing aksidente.

4. Dahilan na rin sa kusang loob kong pagtanggap ng nasabing halaga, ako ay

sumusumpa na wala na akong anumang habol o hahabulin pa sa
_____________________, mga opisyales, o empleyado nito dahil akin nang
natanggap ang lahat ng karampatang kabayaran mula sa nasabing
kumpanya.

5. Bilang pagpapatunay sa Quitclaim and Release na ito, ako ay

nangangakong magbayad pinsala sa nasabing Kumpanya sa anumang pag-
urong o di-patotoo na gagawin ko sa anumang mga bagay na nakasaad sa
Salaysay na ito.

SA KATOTOHANAN NG LAHAT NA ITO , ako ay lumagda sa ibaba nito ngayong

ika-___ na araw ng ________ 2021, sa ___________________.

Nagsasalaysay

Mga Saksi

______________________ ______________________
 NILAGDAAN AT SINUMPAAN sa harap ko, ngayong ika____ ng _________
2020, ni __________ na may tarheta ng pagkakalinlan __________________
gawad noong ______ sa __________, na nagtataglay ng kaniyang lagda at
larawan.

Kas Blg. ________;

Dahon Blg. ______;
Aklat Blg._______;
Taong 2021.